盘点：近期急性冠脉综合征研究进展一览
2017-03-15 MedSci MedSci原创
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。本文梅斯医学小编为大家盘点相关研究进展。【1】Eur Heart J：女性急性冠脉综合征：法国中年妇女住院
急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年、男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者。ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。本文梅斯医学小编为大家盘点相关研究进展。
近日，心血管领域权威杂志Eur Heart J上发表了一篇研究文章，研究人员旨在分析从2004年至2014年法国住院的急性冠状动脉综合征（ACS）的年度发病率趋势。
研究人员通过全国和详尽的法国住院数据库选择在2004年至2014年期间入院时主要诊断为ACS及其亚型的患者。采用标准化的2010年欧洲人口普查来计算年龄标准化率，以及采用泊松回归模型来评估平均的年度百分比变化值。
在2014年，113407名患者中，36480名（32.2%）为女性患者，76927名（67.8%）为男性患者因ACS而住院。在女性中，65岁以下的比例为25.2%（n=9206），并且有34.4%的STEMI患者，18.2%的NSTEMI患者和47.4%的UA患者。从2004年到2014年，在年龄小于65岁的女性年龄标准化的因ACS住院率增加了6.3%。ACS的增加主要是由于STEMI（+21.7%）和NSTEMI（+53.7%）显著增加所驱动。研究人员观察到STEMI年度百分比变化值增幅最大的是年龄在45-54岁的妇女（+3.6%/年）。超过65岁，在所有类型的ACS患者中可以观察到显著降低。
由此可见，这项全国性的研究在STEMI的年发病率方面呈现大幅上升趋势，尤其是年轻女性中。这种增长可能归因于吸烟和肥胖的增加。加强对年轻女性心血管疾病的初级预防是必要的，因为主要的危险因素是可以改变的，并且有越来越多的证据表明女性冠心病的短期死亡率更高。
非ST段抬高的急性冠脉综合征的住院女性患者相比于男性患者具有更加糟糕的临床预后。早期的以提示冠状动脉血运重建的侵入性治疗策略可以减少临床预后的性别差异。然而，目前的研究很少有评估接受早期侵入性治疗策略的急性冠脉综合征的患者在临床预后上男性和女性之间是否存在差异。近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上专门针对这一问题发表了一篇研究文章。
研究人员以在加拿大安大略从2008年至2011年期间住院接受快速心导管检查的急性冠脉综合征患者人群为基础组成的队列，并进行了长达2年的随访研究。研究人员比较男性和女性患者的临床预后，并根据使用冠状动脉血运重建术的情况进行分层。使用倾向性得分的逆概率加权来说明男性和女性患者之间基线特征的测量差异。
在住院期间接受心导管术的23473例急性冠脉综合征患者中，66.1%的男性患者和51.8%的女性在同一住院期间进行了冠状动脉血运重建。在接受冠状动脉血运重建的患者倾向-加权队列中，1年死亡率或急性冠脉综合征复发率在男性为10.6%（参考），而在女性中为13.1%（风险比为1.24；95%可信区间为1.16-1.33）。相反，对于那些没有接受冠状动脉血运重建的患者的1年预后在男性患者和女性患者之间并没有显著的差异（17.8% vs. 16.9%；风险比为1.06；95%可信区间为0.99-1.14）或更长的随访时间预后在男性患者和女性患者之间也没有差异。
由此可见，在接受早期侵入性治疗策略和冠状动脉血运重建的急性冠脉综合征女性患者比男性患者发生不良临床预后的风险要高。
近日，心血管病领域权威杂志JAHA上针对这一问题发表了一篇研究文章。为了解决这个问题，研究人员评估了dal-OUTCOMES研究的数据，该研究主要比较了急性冠脉综合征患者发病后从4到12周采用胆固醇酯转移蛋白抑制剂达塞曲匹与安慰剂治疗的疗效。纽约心脏协会心功能分级为II级（左室射血分数LVEF＜40%）、III和IV的心衰患者被排除，研究人员测量了4073例随机患者的醛固酮水平。该研究的主要结局为冠心病死亡、非致死性心肌梗死、卒中、不稳定型心绞痛而住院或心脏骤停复苏的复合指标。因心衰而住院作为该研究的次要结局。
在中位随访时间为37个月的随访期间，研究人员发现有366名（9%）参与者发生了主要结局事件，另有，72名（1.8%）参与者发生因心衰而住院事件。此外，在调整协变量的Cox回归模型中，研究者也发现醛固酮与该研究主要结局首次发生时间（醛固酮加倍的风险比为0.92，95%可信区间为0.78-0.09，P=0.34）和因心衰而住院（风险比为1.38，95%可信区间为0.96-1.99，P=0.08）之间并不存在相关性。
由此可见，在没有进一步发展为心衰的急性冠脉综合征患者中，醛固酮并不能预测主要心血管事件。
已有研究证实在急性冠脉综合征患者中阻塞性和非阻塞性在预后和基础临床表现方面存在明显不同，但是在单一研究中事件发生率在很大程度上变化不一。近日，心血管病领域权威杂志JAHA（IF：5.117）上发表了一篇文章，研究人员进行了一项荟萃分析比较了与阻塞性和非阻塞性急性冠状动脉综合征患者以及轻度阻塞患者和无阻塞患者的预后和临床表现。
研究人员通过检索MEDLINE、EMBASE、Cochrane数据库以及国际会议的摘要，日期到2015年6月30日截止。研究者使用随机效应Meta分析比较了阻塞性和非阻塞性急性冠脉综合征事件发生的风险。研究人员还进行了Meta分析来估计每个组每年或每月结局事件的发生率。
阻塞性和非阻塞性急性冠脉综合征患者合并年度发生率分别为：2.4% vs. 10.1%（全因死亡率）；1.2%vs. 6%（心肌梗死）；4% vs. 12.8%（全因死亡率加上心肌梗死）；1.4% vs. 5.9%（心脏死亡）；以及9.2% vs. 16.8%（主要心血管事件）。在直接比较阻塞性和非阻塞性急性冠脉综合征的研究中，以上结果在非阻塞性急性冠脉综合征患者中发生频率显著降低（风险比率从0.33变到了0.66）。任何结局事件发生率在轻度闭塞（1-49%的狭窄）和无闭塞患者之间无显着差异。
由此可见，非阻塞性急性冠脉综合征患者具有显著降低的基础心血管疾病风险和后续较低的死亡或主要心血管事件几率。然而，这些患者仍然是心血管疾病发病率和死亡率高风险对象，这表明存在治疗不充足的情况以及需要更加专业的管理。
近日，心血管病领域权威杂志JAHA上发表了来自英国阿伯丁大学应用健康科学所诺维奇市心血管研究组的Phyo K. Myint教授及其研究团队的文章，旨在明确急性冠状动脉综合征（ACS）患者贫血的发生率，并与未进行选择的国家ACS队列中无贫血对照者来进行比较，以确定其临床特点、治疗管理和临床预后。
研究人员通过心肌缺血国家审计项目（MINAP）登记处收集所有在英格兰和威尔士因诊断为ACS而住院成年人的临床数据。在这项回顾性队列研究中，研究人员通过分析于2006年1月至2010年12月期间在这个登记处进行注册并随访至2011年8月的患者。
研究者采用多因素Logistic回归分析来确定贫血的相关因素、血红蛋白增加1g/dL后30天内死亡率的调整后比值比，以及相比于无贫血者，贫血者30天和1年死亡率，在分析之前对协变量进行了调整。
研究人员的分析结果表明，在422,855例ACS患者中有27.7%的患者存在贫血，并且这些患者年龄较大，肾脏疾病、周围血管疾病、糖尿病患病率也较高，以往有急性心肌梗死病史，而且较少可能接受能够改善临床预后的寻证治疗。
最后，研究人员的分析结果表明，贫血与ACS患者30天死亡率（比值比为1.28，95%可信区间为1.22‐1.35）和1年死亡率（比值比为1.31，95%可信区间为1.27‐1.35）独立相关，并且在血红蛋白水平与死亡率结局之间可以观察到一个反J形关系。
因此，在ACS队列中，贫血的患病率具有重要的临床意义。伴有贫血的ACS患者年龄较大、伴有多种疾病以及较少可能接受能够改善临床预后的寻证治疗，而且贫血与死亡率存在独立的相关性。
2016年12月21日，ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS联合发布《2016急性冠脉综合征(ACS)血运重建适用标准(AUC)》，对2012年版文件做出更新，文章在线发表于《美国心脏病学会杂志》。
不同于2012年版文件，更新版冠脉血运重建AUC将ACS和稳定性缺血性心脏病(SIHD)这两种情况分至2个文件中单独介绍。
更新版ACS血运重建AUC结合近年来临床研究和实践的进展，对假设的临床情景进行了重新评估。按照适用程度进行1~9分评分：7~ 9分表明冠脉血运重建治疗适当，1~3分表明冠脉血运重建治疗不适当，4~6分表明这种临床情形可能适当。
ACS血运重建的适应证要考虑以下7个方面：①临床表现(STEMI，NSTEMI，其他ACS);②症状出现的时间;③是否存在其他影响预后的因素(严重心衰或心源性休克，血流动力学或电传导不稳定，存在左心功能不全，持续存在或反复发作的缺血症状);④既往溶栓治疗情况;⑤TIMI评分预计的风险;⑥相关合并症;⑦罪犯与非罪犯血管的解剖学情况。
急性肾损伤（AKI）合并冠状动脉介入治疗（PCI）往往与不良的临床预后联系在一起，到目前为止，没有研究评估接受PCI治疗的患者输血与AKI之间的关系，最近，心血管领域权威杂志《Circulation: Cardiovascular Interventions》上发表了一项研究成果，旨在对PCI治疗急性冠脉综合征患者输血及急性肾损伤的危险性进行分析。
研究者采用回顾性队列研究，纳入的所有参与者取自CathPCI注册表（n=1756864）中接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者，主要指标是AKI，其定义为PCI术后血清肌酐上升≥0.5mg/dL或≥25%以上。
在研究对象中AKI的发生率为9%，AKI患者的年龄较大，女性较多，有高患病率的合并症，包括糖尿病、高血压、和晚期慢性肾脏疾病。2.2%的患者需要输血，在全部研究对象中，那些接受输血的患者AKI发生率为35.1%，而未输血患者发生AKI为8.4%（调整后的比值比为4.87 [4.71–5.04]）。在那些有持续出血事件和输血的患者亚组中，AKI发生率显着增加；在无出血事件的患者的亚组中也有类似的发现。
由此可见，输血与接受PCI治疗的急性冠状动脉综合征患者的AKI发生密切相关，需要进一步的研究来确定是否限制性输血策略可能通过降低AKI风险改善PCI的预后。
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急性冠状动脉综合征（ACS）是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。
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#综合征#
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男性发病率高于女性。
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伴有贫血的ACS患者年龄较大、伴有多种疾病以及较少可能接受能够改善临床预后的寻证治疗，而且贫血与死亡率存在独立的相关性。
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