贺良：骨质疏松性骨折诊疗指南解析

骨质疏松症是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(世界卫生组织，WHO，1994年)。美国国立卫生研究院(NIH，2001年)提出，骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度包括骨密度和骨质量。骨质疏松症可分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。

原发性骨质疏松症又分为后骨质疏松症【I型】，老年性骨质疏松症【II型】和特发性骨质疏松症【包括青少年型】；绝经后骨质疏松一般发生在妇女绝经后5-10年内，老年性一般指70岁以后发生的骨质疏松，而特发性骨质疏松症主要发生在青少年病因不明，一般不好诊断表现也各异。

骨质疏松性骨折(脆性骨折)指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微暴力甚至在日常活动中即可发生的骨折，属病理性骨折，是骨质疏松症最严重的后果。常见的骨折部位是脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端。

骨质疏松骨折的治疗原则和一般骨折一样也是复位，固定，功能锻炼，多了个抗骨质疏松治疗。

骨折的特点及治疗的难点：

①骨质疏松症患者罹患骨折并卧床后，将发生快速骨丢失，会加重骨质疏松症床越久病人的健康状况将下降，并发症增多所以尽早手术将大大的减少致残和死亡率；

②骨量低骨差多为粉碎性骨折，复位困难，不易达到满意效果；

③内固定治疗稳定性差，内固定物及植入物易松动、脱出，植骨易吸收；

④骨折愈合过程缓慢，恢复时间长，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合；

⑤其他部位发生再骨折的风险明显增大；

⑥多见于老年人，常伴发其他器官或系统的疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性与风险性；

⑦致残率、致死率较高，严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命；因此，骨质疏松性骨折的治疗有别于一般的创伤性骨折，既要重视骨折本身的治疗，也要积极治疗骨质疏松。

骨质疏松性骨折女性多见，60岁以上人群多发。多为轻微外伤(指平地或身体重心高度跌倒所引起的损伤)或没有明显外伤史，甚至在日常活动中也可发生。

临床特征有：骨折的一般表现；骨折的特有表现；X线检查可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度，对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除有骨折的特殊表现外，还有骨质疏松的表现，如骨密度降低、骨小梁稀疏、骨皮质变薄、骨髓腔扩大等。

CT能够准确显示骨折粉碎的程度，并能显示椎管内压迫情况，三维成像技术能清晰显示关节内或关节周围骨折，MRI对于发现隐匿性骨折以及鉴别新鲜和陈旧性骨折具有重要意义。拟诊为骨质疏松性骨折的患者有条件可行骨密度检查。双能X线吸收法(DXA)是目前国际公认的骨密度检查方法。

参照WHO推荐的诊断标准，DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准偏差属正常（T值≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准偏差之间为骨量低下(骨量减少，-2.5SD

临床上常用的测量部位是第1-4腰椎和髋部。实验室检查有血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷酸酶、性激素、25(OH)D和甲状旁腺激素等。有条件者可检测骨代谢和骨转换指标(包括骨形成和骨吸收指标)，以便进行骨转换分型，评估骨丢失速率、骨折风险及病情进展，利于选择干预措施。临床常用的检测指标有血清钙、磷、25羟维生素D3以及1,25双羟维生素D3。骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽和N端肽。骨吸收指标包括空腹2h的尿钙／肌酐比值、或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。

复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则，理想的治疗是上述四者的有机结合。在尽可能不加重局部血运障碍的前提下将骨折复位，在骨折牢固固定的前提下尽可能不妨碍肢体活动，早期进行功能锻炼，使骨折愈合和功能恢复均达到比较理想的结果。同时合理使用抗骨质疏松药物，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。

因骨质疏松性骨折多见于老年人，故其整复和固定应以方法简便、安全有效为原则，以尽早恢复伤前生活质量为目的，应尽量择创伤小、对关节功能影响少的方法，不应强求骨折的解剖复位，而应着重于功能恢复和组织修复。

对于确需手术者，要充分考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点，可酌情采取以下措施：

①使用特殊内固定器材，如锁定加压钢板、粗螺纹的螺钉、膨胀型髓内钉、具有特殊涂层材料的器械等；

②使用应力遮挡较少的器材，减少骨量的进一步丢失；

③采用特殊的内固定技术，如螺钉固定时穿过双侧骨皮质，增加把持力；

④采用内固定强化技术，如螺钉周围使用骨水泥、膨胀器及生物材料强化；

⑤骨缺损严重者，可考虑采用自体或异体骨移植以及生物材料(骨水泥、硫酸钙等)充填；

⑥视骨折的牢固程度，酌情选用外固定。外固定应可靠，有足够的时间，尽可能减少对骨折临近关节的固定。

骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折术后的康复规律，又要考虑到该类患者骨质量差、内固定不牢固及骨折愈合缓慢的特点。强调早期进行肌肉的主动和被动锻炼，尽早活动未固定的关节，尽量减少卧床时间。

骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部

脊柱是骨质疏松性骨折最常见的部位，其中约85%有疼痛症状，其余15%可无症状。脊柱胸腰段的骨质疏松性骨折约占整个脊柱骨折的90%。脊柱骨质疏松性骨折主要包括椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折，往往外伤较轻，或无明显外伤史，易漏诊或误诊为腰背肌劳损。