工作量越大病历缺陷越多？产科首页缺陷明显增多
2018-01-22 钟旋、卢建军、刘秋生 中国卫生质量杂志
在教学医院，病历书写质量直接关系到医疗质量、医院管理质量和教学质量[1]。由于医院收治主要病种和医生病历书写习惯在一段时期内相对稳定，中山大学附属第一医院近年来病历书写缺陷类型和分布情况变化不大[2]。但随着单独二胎、全面二胎政策的相继实施，产科与非产科病历书写质量出现了分化。非产科病历缺陷类型和分布情况在政策实施前后变化较小，产科病历缺陷类型和分布情况在政策实施前后出现了明显变化[3-4]。由此
在教学医院，病历书写质量直接关系到医疗质量、医院管理质量和教学质量[1]。由于医院收治主要病种和医生病历书写习惯在一段时期内相对稳定，中山大学附属第一医院近年来病历书写缺陷类型和分布情况变化不大[2]。但随着单独二胎、全面二胎政策的相继实施，产科与非产科病历书写质量出现了分化。非产科病历缺陷类型和分布情况在政策实施前后变化较小，产科病历缺陷类型和分布情况在政策实施前后出现了明显变化[3-4]。由此可见，二胎政策对于产科病历书写质量有着较明显的冲击。究其原因，可能是由于随着二胎政策的实施，产科病历书写工作出现了新问题，包括产科患者年龄结构[5]、疾病谱[6]，产科并发症发生变化[7]，产科工作量增加但人员配备和管理未相应改善等[8]。本研究对该院2013年-2016年产科病历书写情况进行回顾性分析，了解二胎政策出台之后产科病历书写质量情况变化及其特点，探讨二胎政策下应对产科病历书写质量变化的管理对策。
1 资料来源与方法
资料来源于该院电子病案系统中2013年-2016年病历缺陷记录数据库和产科病案首页信息。采用描述性分析方法，分析产科病历在政策实施前后书写缺陷类型和分布变化情况。广东省于2014年3月27日实施单独两孩政策，而妇女从怀孕到生育一般需要10个月，故将2014年3月27日前定义为实施前期，2014年3月27日-2015年2月28日定义为政策实施初期，2015年3月1日-2016年12月31日定义为政策效应期。
2 结果与分析
2.1 产科工作量增加，病历缺陷随之增多
在二胎政策下，该院产科日常工作量增加，在病床数以及医护人员人数变动不大的情况下，产科平均月出院人次和平均月手术台数均较前增多。与此同时，产科病历书写缺陷也较前有所增加，病历书写缺陷率从0.74%增长为0.94%。见表1。
2.2 围手术期记录缺陷和首页缺陷明显增多
在二胎政策实施效应期，产科病历书写缺陷表现出了新特点：围手术期记录和首页书写缺陷增多，且在总缺陷病历数中占比较前增加。究其原因，可能与工作量增加有关。
分析发现，该院2013年-2016年产科病历首页填写缺陷有首页缺项、出院诊断缺陷、手术操作栏漏填等，尤其是首页主要诊断选择错误。这可能是由于在二胎政策下，产科住院患者并发症有所变化，由于经产妇增多，使得妊娠合并子宫瘢痕等产科并发症患病率增多[1-2]。在病历书写方面，由于产科并发症增多，首页出院主要诊断选择难度增加，导致首页出院主要诊断选择填写缺陷增多。同时，由于产科工作量和工作压力增大，影响了婚育史问诊质量，导致医生对既往怀孕次数、生育情况及是否流产情况了解不够，进而影响首页相关诊断填写。
3 管理对策
3.1 把好科室自查关，减少围手术期记录缺陷
2016年11月1日起，《医疗质量管理办法》（以下称《办法》）正式施行。《办法》总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。病历书写与病案管理制度仍然在其中。
《办法》要求医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，强调科室医疗质量管理与质量相关部门联动监管，重视病历质量环节质控[9-10]。在病历质量控制方面，该院实行四级质控管理。第一级是管床主治医师质控，在患者出院前，主治医师完成病历书写，并全面检查及签字；第二级是在病历出科前，由科室质控医师对病历质量进行监控；第三级是病案科、质控科每月抽检科室病历；第四级是医务和质控部门以及病案管理委员会对病历综合质量进行管理[11]。
在病历质控工作中发现，产科病历存在的围手术期记录缺陷多是病历完整性问题，比如，术科病历缺术前总结，四级手术或非计划再次手术缺术前讨论记录等。在质控过程中发现，出现以上问题的原因为：多份缺术前总结、术前讨论的病历，临床医生在电子病历系统中已有相应记录，但未打印。只要产科病历质控人员在科室自查阶段予以重视，就可以避免该类问题出现。因此，做好科室病历自查工作十分重要。
3.2 落实环节质控，提高首页填写质量
首页填写质量直接影响病案统计数据准确性，进而影响医院评审及DRGs实施。病案首页填写，尤其是在首页评分系统中分值较高的首页填写项目，应作为首页填写和病历质量控制工作重点。对产科病历而言，首页重点指标包括新生儿入院体重、出生体重、出院诊断、入院病情、病理诊断、主要手术和切口愈合等级等。其中，主要诊断选择直接影响首页数据分析准确性，出院主要诊断是产科病历首页填写的重中之重。
分析发现，二胎政策下该院产科病历首页质量有所下降。依据存在问题及特点，总结对策如下：（1）做好病历书写质量环节质控；（2）充分发挥科室作用，在病历出科前，确保围手术期记录、重要检查单、知情同意书放入病历；（3）重视出院诊断等首页重点指标填写，提高病案统计数据准确性。
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