颅内转移瘤，不一定都是“小病灶大水肿”

脑转移瘤瘤周脑水肿( peritumoral brain edema, PTBE)往往会 加剧肿瘤占位效应, 使颅内压进一步增高, 临床症状恶化。那么在影像上，为什么同样是转移瘤却瘤周水肿差异那么大的，小编查阅文献，总结如下：

微观因素

血管内皮生长因子及受体

血管内皮生长因子是一种内皮细胞有丝分裂原和血管通透性诱导因子， 一方面能够与实体瘤 VEGF受体 KDR结合， 刺激肿瘤细胞的增殖与侵袭。另一方面能够以旁分泌的方式特异性作用于血管内皮细胞， 与其受体结合， 引发一系列信号转导， 促进新生血管的生成， 破坏血脑屏障的正常生物功能， 增加水、 电解质、血浆蛋白等物质的渗出， 形成水肿。同时， 肿瘤瘤体水肿能够分离瘤组织， 减轻局部宿主结构的抵抗， 促进肿瘤的恶性生长和瘤周水肿的进一步蔓延。

水通道蛋白

水通道蛋白 （aquaporin， AQP） 是一类负责转运水分子的高度选择性膜通道蛋白家族， 其中 AQP-4 是脑内含量最丰富的水通道蛋白之一， 参与水和离子的转运， 主要表达在毛细血管周星形细胞足突、 神经胶质界膜及室管膜细胞上。AQP-4在脑转移瘤周围脑组织高表达， 而在转移瘤组织内未见表达。由此推测， AQP-4 在脑转移瘤周围区域表达上调， 并以紧贴脑转移瘤的区域为著，这可能与脑转移瘤瘤周脑水肿的形成有关。

金属基质蛋白酶-9

肿瘤细胞的侵袭生长能力不仅依靠于新生血管的形成， 细胞外基质（extracellular matrix， ECM）对细胞的侵袭生长和分化也同样起着重要作用。ECM具有维持组织正常结构与功能的作用， 由细胞基底膜和细胞间质成分组成。恶性肿瘤开始侵袭性生长的标志是基底膜完整性被破坏。金属基质蛋白酶（ma⁃trix metalloproteinase， MMP）是一组 Zn 离子依赖性内肽酶， 几乎能降解 ECM的所有成分。其中 MMP-9即Ⅳ型胶原酶， 可有效降解Ⅳ型胶原蛋白， 有助于肿瘤细胞突破基底膜屏障， 发生远处浸润转移。MMP-9的表达与 PTBE 形成具有一定的相关性， 且 MMP-9能够上调瘤周水肿的表达。

白细胞介素-6

白细胞介素-6（interleukin-6， IL-6）是一种炎性细胞因子， 可由多种细胞分泌， 其表达不仅与炎症反应相关， 也与水肿的产生有着一定联系。IL-6 能刺激 VEGF 及MMP-9的分泌， 参与VEGF特异性作用于血管内皮细胞及 MMP-9降解细胞外基质和脑毛细血管基底膜的过程， 从而加重血脑屏障的破坏和水肿液的渗出。据此认为IL-6与VEGF、 MMP-9共同参与PTBE的形成。

乏氧诱导因子-1a

乏氧诱导因子-1a（hypoxia inducible factor-1a，HIF-1a）是生物在缺氧状态下维持存活而表达的一种核转录因子。恶性肿瘤组织增生过快必然会造成局部组织严重缺氧和代谢紊乱， HIF-1a的羟基化被抑制从而被激活， 相应乏氧反应基因开始转录和表达， 对肿瘤在缺氧状态下存活和演进发挥着重要作用。 HIF-1a作为 VEGF上游的调控因子， 对 VEGF的表达起到关键性作用，共同参与瘤周水肿的形成。HIF-1a的表达与瘤周水肿的形成呈正相关。

宏观因素

解剖学因素

脑转移瘤转移机制以及中枢神经系统动静脉解剖结构的特殊性： :（1）从转移机制来说， 由于中枢神经系统无淋巴循环， 故绝大多数脑内转移瘤均来源于血行转移。作为血行播散性疾病， 脑转移瘤偏向于分布于大脑半球皮层及皮层下。（2）动脉血供的特殊性。 大脑皮层的血供为皮层下白质的3-4倍，故在解剖结构上供血动脉在灰白质界面上突然变细， 使转移性癌栓大多被阻于此。（3）大脑的引流静脉在解剖结构上存在特殊性。 其特点为管壁薄、管径大、无静脉瓣且逆矢状窦血流方向斜向上行注入矢状窦。 这样的解剖结构使这些引流静脉易受压迫而发生引流受阻。

脑内转移瘤瘤周水肿的表现与转移瘤的形成过程及解剖结构特点有关， 即： 转移瘤好发于分水岭区的皮层下； 它与大脑引流静脉相邻； 转移瘤本身的占位、 生长及由此引起的 “ 原发性水肿” 造成的占位效应， 可以使引流静脉的回流受阻，从而产生广泛的“ 继发性水肿”。

部位

 脑灰质对水肿有抵抗性 , 故水肿主要侵犯白质 。由于脑白质中血管内皮间接合较松弛 , 肿瘤周围水肿较容易在脑白质中发生 、发展 , 而灰质结构致密 , 不易出现水肿 。肿瘤所伴有的水肿属于血管源性水肿 ; 由于血脑屏障受损 ,引起含有少量蛋白质的液体在肿瘤周围积聚 。瘤周水肿的范围与脑组织本身的结构或特性有关, 如皮层 、基底节 、丘脑等结构水肿不明显 , 白质水肿较明显 ,但脑干等部位水肿并不明显 

肿瘤级别：

瘤周水肿与肿瘤的恶性程度相联系 , 即恶性肿瘤破坏血脑屏障引起血管源性为主的水肿 

参考文献

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3.董 鹏,王 滨,孙西河 ,肺癌脑转移瘤瘤周水肿程度的影响因素研究[J].中国医学影像技术.2006,22(1):57-60

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