eGastroenterology：保全器官的内镜超级微创手术可治愈高危大型结直肠息肉

导 读

结直肠癌是全球范围内的重大公共卫生问题，而大型非蒂状结直肠息肉作为其前期病变，具有较高的恶变风险。近期，加拿大蒙特利尔大学医院研究中心Daniel von Renteln教授团队在eGastroenterology上发表了标题为“Endoscopic rep of large non-pedunculated colorectal polyps: current standards of treatment”的综述文章，总结了当前内镜下切除大型非蒂状结直肠息肉的技术，包括圈套器切除术、内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal rep, EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal disp, ESD），并阐述了这些技术的适应症、优势、局限性和治疗结果。

目前对于大型非蒂状结肠息肉，内镜下切除的主要标准是什么？ 

对于非癌症性的、表面较大的非蒂状结肠息肉，常用的内镜切除技术包括传统的圈套切除术、EMR和ESD。这些技术的选择受多种因素影响，包括息肉的大小、形态、位置、黏膜下侵犯深度和内镜医师的专业技能。对于疑似浅表侵袭性癌症的大型息肉，推荐使用ESD或EMR进行治愈性内镜治疗，这需要组织学特征包括：（1）完整的R0切除，（2）分化良好的腺癌（等级1），以及（3）黏膜下侵犯深度小于1000 µm且无淋巴血管侵犯（sm1型）。

内镜切除大型结肠息肉时，如何评估切除的完整性和复发风险？ 

内镜切除大型结肠息肉的完整性可以通过en bloc切除来评估，即一次性整块切除息肉，这被认为是最理想的切除方式。复发风险的评估需要考虑多种因素，包括息肉的大小、位置、切除技术以及切除后组织边缘的状态。使用先进的成像技术仔细检查病变，识别黏膜下侵犯的深度，对于预防非治愈性切除至关重要。此外，内镜切除后，应进行监测性结肠镜检查，以监测复发情况并评估切除的成功程度。如果疑似有残留腺瘤，应在结肠镜检查中使用适当的圈套器进行切除，并进行热消融处理，然后安排下一次监测性结肠镜检查。

ESD与EMR相比，在治疗大型结肠息肉方面有哪些优势和局限性？ 

ESD与EMR相比，在治疗大型结肠息肉方面具有一些明显的优势。ESD能够提供更高的整块切除率和治愈性切除率，同时减少边缘肿瘤残余和复发的风险。这主要是因为ESD技术能够更精确地控制切除过程，尤其是在切除大型、形态复杂的息肉时，优势尤为显著。然而，ESD是一种更为复杂且耗时更长的技术，同时也增加了并发症（例如穿孔）的风险。此外，执行ESD需要具备高度专业技能的内镜医师，并且可能需要进行住院治疗。因此，在选择适当的切除技术时，必须考虑内镜医师的经验以及患者的具体情况。在某些情况下，尤其是在资源有限或技术水平较低的中心，可能会优先选择进行分块EMR而非手术切除。

图表1：概述了美国和欧洲指南对于切除大型非蒂状息肉（large non-pedunculated polyps）的最新建议。

表格详细列出了根据不同的息肉大小和特征，推荐的内镜治疗方法。具体内容如下：

1. 对于任何大小的息肉，如果没有表面侵袭性癌症的怀疑（除了直肠乙状结肠），推荐使用EMR、ESD或圈套器切除术。

2. 对于任何大小的息肉，如果有表面侵袭性癌症的怀疑（除了直肠乙状结肠），推荐使用EMR、ESD（整块切除）和圈套器切除术（整块切除）。

3. 对于非侵袭性、大小在10-19 mm之间的息肉，推荐使用热圈套器切除术，可配合或不配合黏膜下注射。

4. 对于大小在10-19 mm之间，怀疑有黏膜下浅层侵袭的息肉，推荐使用EMR和ESD。

5. 对于大小＜20 mm的侧向发育型肿瘤和 sessile 结肠病变，或者位于难以处理的部位（如回盲瓣、阑尾开口、肛门直肠交界处、结肠褶皱后方或直肠内直径＜25 mm的病变），推荐尝试整块切除EMR。

6. 对于大小≤20 mm的侧向发育型肿瘤和 sessile 结肠病变，或者位于直肠乙状结肠且高度怀疑侵袭性癌症和不良预后因素的病变，推荐尝试整块切除ESD（与手术相当）。

7. 对于具有深层黏膜下侵袭的先进内镜影像特征的大型息肉，无论是否伴有淋巴血管侵犯，推荐进行手术治疗。

总结

目前，成熟的内镜下切除大型息肉的技术主要包括圈套器切除术、EMR和ESD，这些技术提供了微创的替代方案，以减少外科手术相关的损伤。对于直径≥20mm的息肉，ESD和EMR是有效的治疗技术，能够实现高比例的完全切除和低复发率。选择适当的切除技术必须基于患者的个体情况和息肉的特性。尽管两种技术都需要专业技能，但ESD是一种更复杂的程序，也更耗时，并且需要住院治疗。未来的随机研究将有助于全面比较ESD、EMR和手术，以确定最适合个体患者的治疗方法。

引证本文

Taghiakbari M, Kim DHD, Djinbachian R, et al. Endoscopic rep of large non-pedunculated colorectal polyps: current standards of treatment. eGastroenterology 2024;2:e100025. 

https://egastroenterology.bmj.com/content/2/2/e100025