腹腔镜胃肠道肿瘤手术定位方法

胃肠道肿瘤主要包括胃癌、结直肠癌和胃肠道间质瘤，根据国家癌症中心最新统计数据[1]，2016 年我国胃癌和结直肠癌新发病例分别达到 39.6万例和40.8万例，位列所有恶性肿瘤的第3位和第2位，死亡病例分别为28.8万例和19.6万例，位列所有恶性肿瘤的第3位和第4位。根据我国2022年估算新发结直肠癌 59.2万例，新发胃癌50.9万例，位列所有癌症发病谱的第2位和第3位[2]。而胃肠道间质瘤的发病率较低，每10万人有6～22人发病[3]，但基于我国人口数量，其发病数量不容小觑。胃肠道肿瘤发病数量的增加将造成更大的负担，对胃肠外科和肿瘤科医师的胃肠道肿瘤诊疗提出了更高的要求。

时至今日，手术切除仍是有希望根治胃肠道肿瘤的主要手段。21世纪以来，腹腔镜技术快速发展，已有多中心大样本量临床试验长期随访结果证实腹腔镜手术具有与开放手术相似的肿瘤学安全性，并具有较好的短期获益[4-15]，能减少患者创伤，加速患者康复，应用腹腔镜技术已逐渐成为治疗胃肠道肿瘤的主流。 然而，腹腔镜手术缺乏触觉反馈，当肿瘤较大侵犯浆膜层，手术中往往能比较容易地明确病变部位；而当肿瘤较小，分期较早，特别是病灶未侵犯浆膜层时，即便使用影像学、结肠镜等方法辅助，对肿瘤的准确定位仍很困难。同时越来越多的患者有手术后保功能、美观等需求，以胃癌为例，功能保护性的胃切除术如保留幽门的胃切除术、近端胃切除术、胃楔形切除术等，在这类手术中，因手术切除范围较小，存在切缘距离不足的风险，因此术前需要精准定位肿瘤，明确手术范围，避免因切缘距离不足不能达到R0切除[16]。因此，腹腔镜胃肠道肿瘤根治手术需要一种准确、可靠的定位技术。笔者现对常见的术前及术中定位方法进行总结，以期对临床医师手术定位选择提供参考。

1   常见定位方法

1.1   影像学定位方法

1.1.1   X线造影剂显像

在计算机断层成像术 （computed tomography，CT）和内镜广泛应用以前，此方法为最常用的胃肠道肿瘤术前定位方法，常用造影剂为钡剂或碘造影剂，目前已较少用于术前定位，多用于胃肠道肿瘤术后评估胃肠动力、有无吻合口漏等。原因在于此方法定位效果完全依赖操作医生水平和患者配合程度，具有较高的漏诊率。为提高定位准确性，可采用气钡双重显像，但此方法操作繁琐，如一次定位效果不满意需反复进行定位，过量充气后容易导致患者腹部不适，乃至胃肠道穿孔等严重并发症。

1.1.2   腹部CT

几乎所有被诊断为患有消化道肿瘤的患者都应完成腹部增强CT检查。腹部CT可为临床决策提供大量信息，如是否存在淋巴结转移、远处转移等信息，这将决定该患者的临床分期，从而引起治疗方案的改变（新辅助放化疗或姑息治疗等） [17-18]。但CT对肿瘤定位的准确性受到质疑，即使同一家医院对邻近部位的同种肿瘤定位准确率也在51.4%～85.9%不等[19]。胃肠道间质瘤则与胃癌和结直肠癌不同，若增强CT检查发现肿瘤，大部分情况下在腹腔镜直视下即可发现肿瘤，甚至部分患者是在行其他腹部手术中无意发现间质瘤，原因在于胃肠道间质瘤多向浆膜侧生长，直视下可见明显肿块，术前影像学检查主要评估其是否存在恶变倾向和转移风险[19]。

随着影像技术的进步，CT可以模拟内镜的效果，即CT仿真内镜。其原理是通过使用药物或灌注等方法在胃或结肠内产生气体，对腹部完成扫描，进行三维重建，从而达到与内镜检查相似的效果，可直观看到消化道内肿瘤的大小，并确定肿瘤周围解剖结构和血管走向，为手术决策提供参考。在已有的研究[20]中， CT仿真内镜的定位准确率达到了73%～96%。与内镜检查相比，CT仿真内镜的优势在于能无创地全面检查胃肠道，不易遗漏病灶，患者对其耐受性较高。与内镜相比其劣势主要包括：① 不能直观地观察黏膜颜色、病灶形态，且不能取活检明确病灶性质。② CT仿真内镜仅有诊断的功能，而内镜在检查时若发现有肿瘤出血或梗阻，可尝试止血或置入支架缓解梗阻症状，为完善术前检查争取时间。③ 如果肿瘤体积较小，即使能在重建图像上发现其所在位置，腹腔镜手术中也很难直接看到肿瘤所在部位。④ 对于结肠肿瘤，由于结肠具有一定的活动度，或由于解剖变异、结肠冗余甚至患者体位改变等因素影响，影像学重建所见与腹腔镜手术术中所见往往存在差异，通常需要结合其他方法定位。

1.1.3   MRI

对于肾功能较差的患者，往往不能行腹部增强CT检查，此时可以选择磁共振成像 （magnetic resonance imaging，MRI）。既往MRI在胃癌诊断中应用较少。随着技术的进步，近年来有一些研究报道了MRI技术在胃癌诊断中应用。这些研究指出，MRI可以较好地显示胃壁肌层结构以及是否存在邻近器官侵犯[21]，对于肿瘤的T分期有较好的诊断价值[22]，定位准确率可达64%～88%[21]。但这些研究报道中提到对于N分期的诊断准确率和特异度通常不如CT，需要更多的研究及技术进步来提高诊断准确率[21-22]。需要注意的是，MRI对于肝转移灶和腹膜转移灶有较好的诊断价值[22]。MRI在胃肿瘤的应用需要更多大样本量的研究来证实其价值。

与胃癌不同，MRI可视为直肠癌术前评估的首选检查方法，其定位准确率可达90% 以上[23]。目前，早期直肠癌患者通常选择手术治疗，根据病理分期决定是否行辅助化疗；对于局部晚期（T3、T4）的直肠癌，标准治疗方案则为术前行新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，NCRT），经过动态评估后行全直肠系膜切除术，术后巩固化疗。而肿瘤的位置很大程度上影响手术方式，即是否能够保肛，直肠MRI检查可以清晰地显示肿瘤与直肠解剖层次、盆腔内其他组织器官以及邻近血管的关系，从而协助医生选择适宜的手术方式（保肛或造口）或行NCRT[23-24]。对于有强烈保肛意愿的患者，MRI检查可明确肿瘤与肛门括约肌的关系，以决定是否行NCRT，并在完成NCRT后同样可以通过MRI检查评估是否可以保肛[24]。 大部分直肠癌患者通过MRI检查即可明确手术切除范围。与对肿瘤T分期的准确率相比，MRI对于N分期的判断准确率较差，可以通过使用淋巴结MRI造影剂来提高准确率，以提示手术医生是否需要清扫更大范围的淋巴结。同时，MRI在直肠癌术后复发转移监测上较肠镜更具优势，肠镜通常仅能监测有无吻合口及肠腔内的复发，对于肠道外其他部位的转移则影像学检查更具优势[23]。

1.1.4   核医学检查

核医学检查如单光子发射计算机断层成像术（single-photon emission computed tomography，SPECT-CT）、正电子发射计算机断层显像术（positron emission tomography，PET-CT）、PET-MRI等，是一种全身性的检查，通常在怀疑或明确了有远处转移时作为备选的检查，主要原因在于其价格高昂。此类检查通常不作为常规的术前定位手段，对腹腔镜手术的手术范围确定价值较低。

1.2   内镜定位方法

1.2.1   单纯内镜定位

21世纪以来，内镜技术在我国快速推广，目前已是胃肠道肿瘤诊断的主要方法。越来越多的患者在肿瘤发展的早期通过内镜检查发现了肿瘤，从而实现了早诊断早治疗，大幅改善了预后，延长了生存期。对于胃癌，常用的方法包括普通胃镜和超声胃镜。对于T1期肿瘤内镜下定位准确率较低，随着肿瘤分期变晚，定位准确率可以达到约90%[25]。需要注意，胃镜检查可能存在盲区，在一些不易观察部位的微小肿瘤可能会漏诊，内镜医师应花费足够的时间进行系统性的检查[26]。超声胃镜对微小肿瘤定位的准确率更高，对于较大的肿瘤可能会过度分期，如有条件应同时结合胃镜和超声胃镜以明确肿瘤部位及分期[26-27]，从而选择合适的手术方案（内镜下治疗、保功能手术或标准根治术）。

单纯内镜测量距离是常见的肿瘤定位方法，但对于结肠癌此方法并不可靠，约有15.4%的错误率[28]。原因在于结肠具有较大活动度，其肠腔内除回盲瓣外无明显解剖标志，肠镜检查中因结肠充气、肠道活动等因素影响，并且部分患者可能有乙状结肠冗长、盘曲，引起测距增加，此类因素都会影响单纯测距定位的准确性；同时部分医师书写内镜报告选取的图像质量低或书写格式不规范，其报告准确性较低，通常需要重复检查或结合其他方法[29]。术前再次行内镜检查同样可以视为一种诊断手段，可能会纠正初次诊断的错误，其定位准确率可达到92%[30]，有助于诊疗方案的确定。

对于间质瘤，内镜和超声内镜是重要的检查手段，但诊断准确率及便利性（特别是小肠间质瘤）不如腹部增强CT，既往报道的诊断准确率在51%～100%不等[19, 31-32]，其主要优势在于可以取活检及判断肿瘤浸润层次[32]。

1.2.2   内镜下钛夹标记定位

内镜下发现肿瘤病变时，通常会取活检明确诊断，此时使用钛夹止血并标记肿瘤所在部位。 由于腹腔镜手术中很难透过浆膜面直接发现钛夹所在位置，通常会在术前或术中使用X线进行二次定位[33]，此方法简单易行，定位效果较单纯内镜检查好，缺点在于需要尽快完成影像学定位，避免钛夹脱落，导致定位的失败[34]，并约有10%的错误率[28]。为了在术中发现钛夹，可使用带有荧光染料涂层的钛夹定位，术中通过荧光显像可以帮助术者发现钛夹所在部位[35-37]。但此方法需配套使用荧光腹腔镜，成本较高，较难推广，并同样存在脱落风险。除荧光钛夹外，近年来部分中心也在使用磁性材料标记肿瘤[38-41]，其原理是在内镜下将示踪磁体放置于肿瘤旁，并通过钛夹固定，术中使用寻踪磁铁寻找示踪磁体，从而在腹腔镜手术中识别肿瘤部位。其定位准确率高，与荧光钛夹相比成本更低，与内镜下染色标记相比没有胃肠道穿孔或染色剂污染视野的风险，是一种值得推广的定位方法。

1.2.3   内镜下染色标记定位

内镜下在肿瘤周围注射染色剂标记是目前临床最常用的方法，早期使用的染色剂如亚甲蓝，因在组织中留存时间短，注射后在组织内容易弥散，需要在术前短时间内行内镜下定位，这容易导致胃肠道胀气，增大手术风险。现多使用在组织中留存时间较长的染色剂，常用的染色剂有印度墨汁、纳米碳和吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）。

1.2.3.1   印度墨汁

是一种广泛应用的染色剂，其在体内留存时间较长，可用于胃癌和结直肠癌的病灶定位。在胃癌手术中，由于胃近端结构的复杂性，肿瘤近端切缘往往较难判断。有研究[42-44]显示，印度墨汁可用于辅助判断近端切缘距离，或通过结合其他定位方法，其定位准确率可达到89.2%～100%，与术中快速冰冻病理诊断准确率相近。印度墨汁在结直肠癌手术中的应用早在40余年前就有报道[45]，经过多年的实践已被临床医生广泛认可并有大量应用。但印度墨汁因成分含有乙二醇、酚类和动物源性明胶，会导致极少数患者的炎症反应，从而带来一些并发症。也有报道称印度墨汁会穿透浆膜层，在腹腔内弥散，造成手术视野内染色从而影响手术进行[46]。即使没有观察到严重的并发症，也很难将腹腔内分散的墨汁全部收集起来，因此，异物会永久留在体内。

1.2.3.2   纳米碳

是一种较新颖的染色剂。其原理与印度墨汁相似，国内已有较多报道其在胃肠道肿瘤定位中的应用[47-49]，在这些研究中，少有定位后相关并发症（腹部不适、穿孔急诊手术等）的报道，是一种较安全的定位方法。原因可能在于制备过程中不再添加动物源性明胶等材料，降低了对人体组织产生刺激的风险。有研究显示，纳米碳具有很好的淋巴结示踪作用，有助于手术中发现并清扫更多的淋巴结，有利于肿瘤患者的预后，以及利于术后病理科医生检出淋巴结，能够提高病理分期的准确率[50-53]。其面临的风险也与墨汁染色相似，有手术视野污染、腹腔内异物反应、肠粘连等风险。纳米碳定位目前成本较高，且暂无大样本量临床研究证实其准确率及安全性，如果有研究者能对纳米碳的定位准确性和安全性进行大样本量的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究，它将有进一步推广的可能。

1.2.3.3   ICG

是一种荧光染料，具有较好的组织相容性，较印度墨汁更为安全[46]，高浓度大体积注射后呈绿色，低浓度小体积注射后在白光下几乎不显像，不会影响手术视野，在近红外光照射下则能够为手术医生提供更多信息，可用于辅助判断肿瘤部位及周围血管、淋巴结分布等，更受临床医师青睐。ICG的优势在于即使染料渗出浆膜外，在白光下对手术视野的影响也较小[34]。ICG曾因为较高的使用成本（荧光腹腔镜+较高的染料价格）未能在我国广泛使用，但随着医学工程技术的进步和厂商的降价，其使用成本已达可以接受的范围，但部分地区可能仍未配备荧光腹腔镜而不能使用。同时，ICG染色可能会无效，95%的患者在注射后2 d内能观察到，但在注射后3 d或更长时间后它往往不可见[54]。 也有报道称，注射后黏膜下间隙弥散范围可达7 cm×7 cm，并可能会相对较早地不可见[55]，这可能会降低肿瘤定位的准确率。

1.2.3.4   自体血

是一种较新的染色方法，该方法是使用患者的血液作为染色剂在内镜下标记肿瘤部位，术中观察到胃肠道浆膜下的血肿即为肿瘤所在部位。国内外均有研究[56-59]报道了该方法，其定位效果较好，92%的患者定位后可在术中发现血肿，尚未见到定位后相关并发症的报道。该方法的好处在于标记物获取方便，成本较低，并且染色剂为自身血液，其组织相容性较好，不易出现因排异反应导致的胃肠道炎症反应。一个可能存在的劣势是若术中操作不慎，出现新发血肿可能会产生混淆；并且自体血不具备淋巴结示踪的功能，对于淋巴结的清扫范围提示作用有限。但此方法尚无大样本量临床研究证实其准确性及安全性。笔者所在中心目前正在开展一项前瞻性随机对照研究（NCT05597384），以探究其临床应用价值。

1.3   术中定位方法

1.3.1   术中内镜定位

术中内镜定位目前被认为是最准确的定位方法。 腹腔镜探查全腹后，术中行内镜检查确认肿瘤所在位置，通过注射少量染色剂或主刀医生使用缝线、夹子等进行标记，是一种安全、准确的定位方法，同样是其他定位方法失败后的补救方法。此方法有3个主要不足：① 术中行胃肠镜检查后会导致胃肠道胀气，检查范围越大，充气范围越广，手术难度越高。因此在内镜检查结束后退镜时尽量吸去气体可能会改善这一情况。② 由于腹腔镜手术及无菌需求，患者通常为仰卧位且不能随意改变体位，而胃肠镜检查常用体位通常为侧卧位，因体位改变内镜检查可能会存在困难，需要经验丰富的内镜医生进行检查。③ 术中行胃肠镜检查会延长麻醉时间，对于较为复杂的手术，这将增加麻醉风险。

1.3.2   荧光成像技术

荧光成像技术使用已有较长时间， ICG 则是其中的典型代表，已广泛应用于乳腺癌、肝胆及胃肠道肿瘤手术中。视各医院条件及使用目的可选择术前内镜下注射、经腹腔镜注射至浆膜下或经静脉注射，用于定位肿瘤、显示淋巴结、辅助判断吻合口血供、确认肝转移灶等。若术中发现肿瘤，可选择将ICG在术中直接注射至浆膜下，用于辅助判断淋巴结分布情况，但可能会出现因注射剂量不足，显像效果差的情况，此时如果再次补充注射，可能会导致弥散面积过大，荧光显像模式下不能有效区分肿瘤与正常组织[60]，需要手术医生结合实际情况摸索出合适的浓度和剂量。 近年国内有两版专家共识[61-62]分别阐述了ICG在腹腔镜下胃癌和结直肠癌手术中的应用。对于存在肝转移的患者，可以视情况结合术中超声确定需切除的肝段及切缘是否为阴性。一项来自荷兰的研究[63]使用ICG荧光成像的方法判断肝转移瘤切除后切缘是否为阴性，该研究中所有体内近红外荧光切除平面呈阳性的病灶均被报告为肿瘤阳性切缘，在88%的病例（n=16）中，体内近红外荧光切除平面呈阴性的病灶被诊断为肿瘤阴性边缘。受限于荧光穿透深度，对于肝脏深部的转移灶可能需要结合超声共同定位。

尽管ICG应用较为广泛，但ICG并不是一种肿瘤靶向的荧光染料，因此结合荧光标记的肿瘤靶向标志物是近年来部分学者尝试的新型定位方法，其原理是通过荧光染料结合肿瘤特异性标志物靶向标记肿瘤[64]，并在手术中通过荧光显像设备识别肿瘤所在部位，目前已有一些报道成功检测到了荧光标记[65]。受制于染料成本等因素，目前仅见到少量小样本报道[66]；此外，也有研究认为可以将荧光染料与纳米碳结合进行肿瘤定位[67-68]，有待大规模临床试验进一步研究。

1.3.3   直肠指诊

直肠指诊是直肠癌诊断的首要检查方法，同样也可以作为低位直肠癌的定位方法。通过直肠指诊可以判断肿瘤与齿状线和直肠周围韧带的关系，经过直肠指诊同样能够判断肿瘤与阴道和前列腺的关系，是否存在盆壁侵犯等[69]。手术结束后通过直肠指诊还可以早期发现吻合口出血等情况。 但受制于手指长度，对于位置稍高的直肠肿瘤很难确认其边界，可能存在切缘距离不够的风险，仍需结合其他定位方法。

2   总结

胃肠道肿瘤是我国目前高发病率和高致死率的疾病，强调早诊断早治疗以延长患者生存期，胃肠道肿瘤的治疗方法目前以手术为主，并结合放化疗、免疫治疗等辅助措施。时至今日，肿瘤的定位方法已有很多，其中以腹部增强CT和内镜相关定位技术最为常用。有经验的外科医生通过腹部增强CT即可以判断病变范围、是否有淋巴结转移、肿瘤周围血管走行、是否有远处转移等。而内镜检查是目前胃肠道肿瘤诊断及定位的主要方法，术前可以取活检明确病变是否为恶性，并使用钛夹对肿瘤进行标记，在钛夹定位基础上发展而来的荧光钛夹技术[35, 37]和磁体定位技术[38, 40-41]显得更为可靠。术中行内镜检查被普遍认为是最准确的定位手段，但此方法需要额外的人力物力，部分地区不能满足条件，故而不能广泛应用，在多数情况下仅作为定位失败后的补救措施。与术中内镜相比，内镜下染色定位更为便捷，是目前应用最多的定位方法，印度墨汁、纳米碳和ICG作为目前广泛应用的染色剂各有其优劣。与传统靠自身颜色定位的染色剂不同，ICG还可通过荧光显像，可以提供更多信息。患者自身血液则是一种成本更低的定位手段，从目前已有研究来看定位准确性较高，是一种可行的定位方法，但需要更多的RCT研究证明它的价值。在生物医药工程飞速进步的今天，笔者相信会有越来越多、越来越好的设备和新染色材料的发现及应用，更好地在减少患者痛苦的同时能够精准定位肿瘤。

重要声明

利益冲突声明： 本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：张珂珲和胡仁豪负责文献检索和论文撰写；张顺、宋纯和蒋小华负责专业指导、论文审校和修改。

参考文献：

张珂珲, 胡仁豪, 张顺, 宋纯, 蒋小华. 腹腔镜胃肠道肿瘤手术定位方法. 中国普外基础与临床杂志, 2024, 31(2): 229-235. doi: 10.7507/1007-9424.202310013