清晰！从心肌缺血进展到心肌梗死的心电图改变

由心肌缺血进展到心肌梗死的心电图改变

01【病史摘要】

男性，68岁，心前区发作性压榨性疼痛1周，加重12小时，不能缓解。既往无明显心脏病病史，吸烟30余年。血清心肌坏死标记物（TNI）4.15 ng/ml(报告时间：当日15时50分)。

02【初步印象】

冠心病心肌缺血。

03【心电图改变】

图A：Ⅰ、aVL、V₂～V₆导联ST段水平型或下斜型下移不超过0.05 mV。

图B：与图A相比，Ⅰ、aVL导联ST段上升至基线，V₂～V₆导联ST段轻度抬高0.05～0.15 mV。

图C：V₃～V₆导联ST段明显抬高约0.3 mV。

04【心电图诊断】

图A：① 窦性心律；② ST段下移，提示心肌缺血。

图B：① 窦性心律；② ST段轻度抬高(伪性改善),提示心肌损伤。

图C：窦性心律，QRS波群增宽、ST段明显抬高，结合TnI 4.15 ng/ml考虑为超急性前侧壁心肌梗死。

05【心电图解析及临床分析】

以上是患者因心前区间断性压榨性疼痛1周，加重半天不能自行缓解，来医院就诊5个小时内记录的三份心电图。三份图让我们看到患者由心肌缺血→心肌损伤→心肌梗死在心电图上的典型改变。

图A可见ST段水平型或下斜型下移，结合患者症状即提示心肌缺血；在图B中ST段由图A的下移转呈轻度抬高（尽管抬高的幅度不大），提示已由心肌缺血发展至心肌损伤；图C出现了QRS波群增宽及ST段明显抬高，显现出超急性心肌梗死心电图特征。

需要警惕的是，图B心电图改变轻微，仅可见部分导联ST段轻度抬高，若就图论图，则易误判为大致正常心电图。但结合患者症状并与之前的心电图对比，该ST段的回升应考虑是心肌缺血进一步加重导致心肌损伤的表现。这种改变在心电学上被称为“伪性改善”。

随即，心内科为患者行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）,造影显示左前降支中段狭窄70%，回旋支近端完全闭塞。

06【处理建议】

针对急性冠脉综合征（ACS）患者的一般处理原则是：

1. 绝对卧床，监测心电、血压及血氧饱和度，吸氧，记录24小时出入量。

2. 急查肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)等心肌坏死标志物，动态观察心电图变化。

3. 立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg口服，皮下注射低分子量肝素。

4. 若胸痛明显，可给予吗啡5～10 mg皮下注射，并给予硝酸甘油5 mg静脉滴注。

5. 再灌注心肌。有冠脉介入条件者直接PCI，否则立即行溶栓治疗。