信任感动：这位肺癌患者的诊疗过程看似我在遥控，但功亏一篑！仔细分析他的情况能给我们太多启示！！

前言：我为什么坚持分享病例分析与诊疗经验？因为这不单是自我的总结提升，更是医学知识的普及以及对目前合理不合理诊疗现状的思考与分析。在这个过程中，会收获越来越多的结友关注与同道交流，并受限于平台与个人水平与病人量，若只着眼于线下门诊与手术的患者，经验仍有限，但网络的交流打开了广阔的天地。许多线上问诊与咨询的病例给了我们更多的经验与以前所未见的病情。其中的许多结友非常友好，也非常有大爱，无私提供他们的详细病情与结果反馈，从而让我们虽未谋面，虽没有来杭州手术，却能形成诊疗意见的闭环，从而积累了宝贵的经验。今天分享的这个病例，很是特别，是个连续剧：1、结友发现结节一天就问诊我，我给出的意见是炎性可能性大并建议先抗炎后随访；2、抗炎治疗后无好转，再问诊我，我推翻之前的意见，考虑基本上肺癌，建议尽快手术；3、结友问诊其他专家给出的手术方案与我建议的不一致，再询；4、在当地某省级医院手术并取得病理诊断，反馈与纠结，再咨询我。但是在我看来，美中不足、功亏一篑的是：最后没有按照我建议的手术方式。

（一）第一次问诊：2023年12月——检查初发现肺结节，我考虑炎性可能性大

病史信息：

患者，男性 60岁。体检发现肺部结节1天。患者长期咳嗽有白痰，1天前ct检查发现肺部结节，医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，为求咨询特来问诊。

希望获得的帮助：

评估结节风险 医生考虑抗炎治疗12天后停药20天后复查ct，这一方案如何？

影像展示与分析：

先看左上叶实性结节：

左上叶实性小结节，伴有小空洞征，边缘相对较为光滑，缺乏膨胀感。

冠状位见病灶密度高，边缘没有毛刺，中间的空泡好像不是闭环，不是真正的空洞。

若桔色箭头是血管，那么它与旁边实性条索状刚好位置很近，靠着，所以看上去像空洞征。

病灶密度高，边缘稍显糊，像慢性炎或肉芽肿一些。收缩力或膨胀性均不明显。

再看右中叶病灶：

此磨玻璃病灶也是一边密度高，一侧密度过淡，呈长条状，不是常见肿瘤的圆形或类圆形样子。

最后再看左上叶舌段主病灶的影像：

混合密度，但实性部分膨胀性不够，磨玻璃部分密度过淡，有点呈片状的感觉。

灶内有偏实性成分，磨玻璃部分密度较淡，有密度移行，从心缘侧到胸壁侧密度由高到低。

见血管进入到病灶内，但血管壁显糊，磨玻璃部分轮廓不是很清楚，整体显得有点模糊。

轮廓与瘤肺边界不太清楚，密度不均。整体收缩力不明显，也说不上有膨胀感。

感染密度不均，轮廓清楚，血管进入，实性成分明显，并有分叶征，像恶性。

上层更像，分叶征、瘤肺边界清、实性成分、血管挨近，没有卫星灶。

病灶密度不均，有血管分支向病灶侧走行。

边缘部位的样子。

以上诸图影像上的特点已经有标注。

我的回复：

首先你的两肺看上去不太清爽，觉得有许多说不上结节，但又不是很正常的小斑片状类磨玻璃影，其中最明显的是右中叶报告上所说的磨玻璃密度结节，但此灶轮廓欠清，瘤肺边界也显糊，不是典型恶性范畴的东西，至少目前不需要去考虑它或干预它；左肺上叶有实性结节，似伴空泡征，密度较高，但经过冠状位与矢状位的细节观察，我觉得靠内侧部分有个密度稍高的是血管，刚好与偏长条又有点弯曲的结节靠得近，在横断面上像空泡似的，所以考虑还是炎性的可能性大些；左上叶舌段的主病灶相对感觉不太能确定些，因为总体它的轮廓与边界较清，而肿瘤性的混合磨玻璃偏实性密度时也可有类似表现。不过逐层看片子并冠状位矢状位重建后，发现病灶内部有细的支气管扩张，还伴有分叉部位在里面，而与邻近血管靠近显得有血管进入的部分反而是磨玻璃密度，远离血管的方向反而密度更高，再加上病灶附近的血管不进入病灶内却也有增粗，这用炎症容易解释，而用肿瘤不容易解释。最后再结合上叶尖后段病灶考虑炎性，则同样致病因素导致的可能性就更大。何况近期全国各地呼吸道感染多发。所以我的考虑倾向左侧两个也都是炎性的，同意当地医院的先抗炎再复查的策略。个人建议口服抗炎完成后，再过4-6周再复查薄层CT，不必太早复查，让机会有个吸收的时间窗。意见供参考！

（二）第二次问诊：2024年2月中旬——抗炎治疗后无好转再问诊，我推翻之前的意见，考虑基本上是肺癌，建议尽快手术

疾病描述：

1、患者40年烟龄,平均每日1包半,长期咳嗽,偶有白痰；

2、2023年12月日体检查出肺结节,叶主任您已经看过片子,2天后日开始口服拜复乐抗炎治疗12天；

3、2024年1月底住院切肠息肉,住院检查腹部CT提示肝脏多发小圆形低密度影,肝囊肿可能,肿瘤标志物检查铁蛋白异常,息肉手术术后病理为良性；

4、2024年2月中旬复查了胸部CT，结果上传。

希望获得的帮助：

请叶主任再次评估结节风险并给出处置意见,谢谢！

影像展示与分析：

右中叶淡磨玻璃结节仍模糊，密度也很淡，较2023年12月份无明显变化。

左上叶实性结节也较2023年相仿，密度过高，慢性炎可能性大些，或伴肺泡上皮增生之类。

左上叶舌段混合磨玻璃密度结节，轮廓清楚，密度不均，随访并抗炎治疗后并无吸收好转。恶性可能性大增！

内部实性成分明显，好在仍有部分是磨玻璃密度。整体轮廓清楚，瘤肺边界清。

纵向这个角度看，边缘觉得略模糊，不是太典型恶性。

整体密度杂乱不均，轮廓清楚，像恶性。

收缩力较纱，邻近胸膜牵拉不明显，内部密度杂乱。

与血管之间没有间隙，有小血管进入；整体轮廓清。

与胸膜近，但无明显牵拉，说明收缩力不强；血管有进入病灶，灶内密度杂乱不均，整体轮廓清楚。

总体上看，密度较高，实性成分占比较多。

我的回复：

左肺上叶有小空泡的这个病灶像炎性；右肺中叶很淡的这个没有什么变化，考虑少许慢性炎或纤维增生；左肺上叶舌段的病灶，本来是由于他的瘤肺边界不清，整体轮廓稍模糊，内部密度不均匀，倾向炎性的考虑，但是经过抗炎治疗以及间隔几个月的复查随访，这个病灶几乎没有任何吸收好转，这样的话恶性的概率就增加了，同样也就不符合炎症恢复期的表现。鉴于位置比较好，这样的话还是微创局部切了化验更加放心。如果术中病理报恶性，淋巴结采样一下。意见供参考！

（三）第三次问诊：2024年2月下旬——我的局部切除建议与其他医生意见不一致，纠结中

疾病描述：

叶主任,我还得再来咨询你一下,希望能再给我点建议, 今天去咨询了,我们当地医院术中冰冻不报亚型,只报良恶(这里我没问清楚,比如原位癌或者微侵润算不算恶性),好像本省最好的某某医院也同样如此。另外,我昨天顺便网络咨询了下广州某医生,毕竟重大抉择想给自己更多信心。我说我盲猜的CTR0.5，他认为CTR不止0.5，基本都实性了。磨玻璃有没有都是问题,有复发风险,给出的方案是段切+淋巴结清扫, 我个人的想法是CTR＜=0.5应该是能楔形切除+淋巴结采样的，CTR＞0.5段切+淋巴结清扫更保险一点。但目前我还不知道我这个结节确切的CTR,加上打听到术中冰冻不报亚型这个情况,万一有实体微乳头气腔播散只楔切是否合理,又选择困难了。希望叶主任能指点指点，感激不尽 ！另外一点话：叶主任和广州该医生都是我尊敬的医生,把他的方案讲出来，找叶主任再讨论下,这样的病情交流相信不会冒犯到二位的吧？

希望获得的帮助：

已写清楚。

我的回复：

风险的大小最主要是随访有无进展，次之是单次影像的实性成分有无以及占比。你的左上叶舌段病灶虽倾向实性的成分占比较多，但总体上病灶不密实，不太可能含有实体或微乳头这种高危的亚型。我们分开假定：1、已经有血行微转移：那么不管你楔形切除、肺段切除或肺叶切除都达不到真正根治的目的，终归要复发转移并全身性治疗，只是时间尽早的事情；2、假定事实上没有微转移：当然术前相关常规影像检查更是没有转移的。那么楔形切除与肺段切除或肺叶切除的区别在哪里？只要切缘阴性都够了的。再从淋巴结采样的情况分析：1、如果淋巴结事实上都是阴性的：系统清扫或采样反正均阴性，当然这样有分期的依据。此时楔切与肺段切除的区别就是能不能取到第12组淋巴结的区别。事实是阴性，取不取有什么关系？2、如果淋巴结是有转移的：那就不是1A期，而是2B若以上，肺段切除能符合根治的要求吗？还不得要切肺叶！再若纵隔淋巴结如果事实上有转移，那是不管楔形切除或肺段切除或肺叶切除都能取到的，第4-6组，以及第7-9级以和第10组（当然不一定全都有，或者都有必要取）。所以此时肺段与楔形的区别是，肺段多了第12组淋巴结；与肺叶的区别是再多了第11组淋巴结。肺段与楔形的区别就是可能存在的第12组淋巴结转移没有取，所以分期是降低了，分到1A期，而实际上是2B期；如果考虑肺段切除，那你说第11组遗漏怎么办？难道不是一样纠结吗？那难道直接切肺叶？病灶位置好，显然又不甘心呀！小概率的事情不要纠结，按经验这种密度大概率不可能有淋巴结转移。实在不放心，术前PET下，没有提示淋巴结转移，就楔形加采样，有淋巴结转移直接切肺叶根治。意见供参考！

（四）第四次问诊：2024年3月初——在当地某省医院已经手术，病理出来含高危亚型，但没做肺叶切除，纠结中

疾病描述：

叶主任病理出来了，麻烦帮我看看。

已就诊医院科室：

某某省人民医院

希望获得的帮助：

同上。

病理结果展示：

按病理描述的意思应该是切了左上叶舌段加上上叶实性病灶那处的楔形切除，所以在交流中结友也说留下的上叶组织已经不多。最后的病理尖后段实性的那处果然如我之前判断是纤维组织增生伴炎细胞浸润与炭末沉积，良性的。上叶舌段的也随访后无好转再重新给的意见也正确的，确实是浸润性腺癌，由于有磨玻璃成分，所以病理也是有贴壁亚型的。当然由于实性成分明显，占比高，所以病理上确实也是腺泡型为主，且还伴有乳头亚型和微乳头亚型。好在一是微乳头亚型小于5%，二是没有气道播散，也无胸膜侵犯，切缘也是阴性的，淋巴结采样也没有转移。

我的回复：

含有贴壁亚型，那还可以。另处非恶性，也是符合我之前判断的。预后应该良好。这是之前我经常引用的一个研究，主要是中分化以腺泡或乳头型为主，针对的是含贴壁亚型与实体或微浸乳头高危亚型与否的不同组别的预后情况：

你的情况相当于这上面96.6%的这种类型。我认为预后良好，不必太过焦虑与纠结。

后续问题：

患：谢谢主任，就是不知道这个病理是3个亚型一起5%还是3个加起来5%，有微乳头还是有点担心的，我还有个担心，这个影像上一半是实性的一半是有磨玻璃的，这种到底算不算混磨啊，会不会实性的那边没有磨玻璃保护就有微乳头导致有淋巴结转移但是因为没有全切所以没检出来喃，说实话我都在考虑来找你把我爸余肺给切了，这边医生就像我之前说的，好像切了很多只剩了一点点肺在哪儿，我就想还不如全切了算了啊。

我：1、因为病理上要求要标出高危亚型的有无，以及占比，并以5%作为递增的标准，所以才报小于5%，我个人认为是指微乳头型小于5%。因为从影像上看当然是实性密度占比较高，怎么可能一共才5%呢？2、含有磨玻璃成分，不管占比多少，就可以认定是混合磨玻璃密度；3、微乳头成分的亚型在病灶已经完整切除，切缘阴性的情况下，它难道是会飞的？越过切缘阴性的地方，直接跳到远离病灶的位置去？何况都没有气腔播散的情况下。如果会出去，那也是血行转移出去，这时候扩大切除范围能有用？4、淋巴结没有切出来的可能性，在前次问诊中已经假设并分析过，说到底也是概率的事，是你自己需要权衡的。世间事，哪有百分之百的道理？

患：No.2 2022年＜Am J Surg Pathol＞研究纳入上海肺科医院2011年1月到2013年12月期间的诊疗记录，筛选接受手术治疗的临床I期肺腺癌患者1029例。数据显示，淋巴结转移的比例在高分化组只有2.7%，而在低分化组却则高达28.2%。在5年无复发生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是92.8%、78.8%、62.4%；在5年总生存率方面，高分化、中分化、低分化组分别是95.7%、86.5%、73.6%。我爸肯定中分化，看到这些数据也好担心。

我：我英文不行，所以不知道此文的原文中有没有区分CT上密度的情况，但看收集病例的时间是2011年到2013年间的，大概率仍是实性传统肺癌为主，实性的肺癌来说，确实风险高一些，2022年卫健委版的肺癌诊疗指南引用的数据也是以前传统肺癌的，所以5年生存率是下面的表格中的样子：

那你能按这个治疗效果来推断目前的磨玻璃肺癌吗？显然是会有偏差的！我们看问题不能这样去看，要有动态的观点，要与时俱进，要基于临床事实，而不是唯数据、唯论文（论文出有统计口径与他们想要的结果的角度）。最关键的是钻牛角尖里去有何益？难道你切肺叶？难道切了就是治愈？难道肺癌切了肺叶全肺就万事大吉？其实不管肺结节性质的判断、干预与否的决策、不同手术方式的选择、后续治疗的考虑都是权衡利弊的结果，没有百分之百的事。特别对于这类本有争议的情况，并无放之四海皆准，所有医生完全一致的意见。权衡！平衡！取舍！这才是重点。

感悟：

今天分享的这个病例很长，但整体过程非常完整。既包含了作为医疗提供方的我们初始判断的偏差、后续经过随访抗炎无效后的纠偏，再包含手术方式不同的争议与理念的碰撞，又有病理结果出来后后续如何处理的考量，又非常真实的反映出做为肺癌家属对于查出肺结节后的矛盾、纠结以及手术切除病灶以后仍焦虑彷徨的心理历程。其实从这一个病例中就体现了目前早期肺癌诊疗中医生、患者双方的许多现实问题，都是在以后的医疗科普以及行业内应该努力解决的。在这个病例的总体诊疗思路中，结友基本上是按我给的意见在走，遇到问题现困惑也在寻求我们的意见。但其实最后看来，毕竟不同医生的意见不一致，而且不管其他问诊医生的平台或手术医院平台都比我所在的高，最后的手术是切了舌段加楔形，而我的建议是均楔形切除，主病灶也只要切缘阴性就够，次病灶如果要切，也尽量局部切掉就行，那样的话，上叶留下的组织仍是很多的，肺功能影响也不大，但实际上没有完全按我的建议，而是舌段切了，又加上良性结节切的也较大的楔形，确实上叶余下的比例就会小一些，但这很难量化，说得清到底是切了百分之几。如果真到我们这来手术，我来决定，我只切舌段少许，就病灶附近；实性结节定位下，也切少许，这样创伤最小、恢复最快、肺功能几乎没什么影响。这才是我主张少切的关键，也是多保留些肺组织的要旨所在呀！说到底还是叶建明说结节的理念拗不过大医院大专家的原则。而若如这个病例，选择舌段切除加尖后段切除，只留前段，那确实没多少意义，还不如直接切上叶！

今天这个病例我为什么如此全面细致进行分享解析。我想至少我们有以下方面值得思考：

1、初次发现的混合磨玻璃结节不宜过于积极手术仍是应该的。因为炎症恢复期也会有类似表现，而适当的抗炎随访复查能让我们排除这种可能性，随访间隔不是过久，也不至于影响预后；

2、多发病灶，良恶性均有，要不要都切了化验的事情也值得考虑。今天这例尖后段的实性结节如果位置再深一些无法楔形切除的话，要不要做上叶切除？还是留它在里面继续先随访？在我看来，如果次病灶不能楔形，那更只楔形切除舌段主病灶就行，把影响降到最低，以后随访中真若次病灶进展考虑恶性了，不管再手术或其他治疗手段都能更从容些；

3、早期肺癌手术方式的选择值得我们考虑与深思。本例的舌段主病灶放在肺癌诊疗指南的大规范里来看，切肺叶是更符合目前精神的，而且也是1A类推荐的；舌段切除更是目前最为流行的，也是符合亚肺叶切除的适应证的；但楔形切除难道就不对吗？或许从现实角度，楔切也是一样的治疗效果的！当不管何种术式都对，此时接诊医生的理念与选择就是关键，到底怎样更优，留待时间来证明；

4、作为患者及家属，如何看待不同诊疗措施的选择与利弊以及如何面对确诊肺癌后的心理方面的焦虑，如何理性看待纷繁复杂的医学科普信息？当然这确实是难题，即使医生自己也无法完全说清楚到底会如何。但我想就如前文的说的，权衡、平衡、取舍是关键！