1图6表：心源性卒中的病因、发病机制、诊断及治疗，一文理清！
2022-09-21 全科学苑 全科学苑
心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占全部缺血性卒中的20%～30%，与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
心源性栓塞性卒中（CES），简称心源性卒中，是指来自心脏和主动脉弓的栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。CES占全部缺血性卒中的20%～30%，与其他病因所致的缺血性卒中相比，CES的病因更复杂、病情程度相对更重、预后更差。
随着卒中的危害日渐显现，CES目前已成为心血管内科和神经内科医生共同关注的重危疾病。本文特就CES的病因、发病机制、诊断及防治进行系统性梳理和综合分析，以期提高CES的临床诊断正确率，更好地规范CES治疗，进而提高CES的临床救治水平。
一CES发病机制
CES多存在明确的心血管系统基础疾病或危险因素，其中由心房颤动所致者约占70%。
依据A-S-C-O（表型）分类法中的CES肯定（潜在）病因及其流行病学特点，将CES病因分为心房颤动、心力衰竭、急性冠状动脉（冠脉）综合征、卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、风湿性心脏病、人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎、扩张性心肌病和心脏黏液瘤10类。CES常见病因及其发病机制见表1。
表1 CES常见病因及其发病机制
二CES的临床特征
1. 各个年龄均可发病，多有心脏病史。
2. 在活动中急骤发病，神经功能缺损常较严重，出现大脑皮质受损症状（如失语或者视野缺损），发作时即达到症状最高峰。
3. 同时可伴有其他系统性血栓栓塞的征象，包括肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler结节及蓝趾综合征等。
三辅助检查
1. 详细询问患者病史，并行体格检查：全身、神经系统（含神经血管学）。
2. 脑结构影像学寻找支持CES的证据。
3. 神经血管学的完整辅助检查，以及心脏检查（见表2）。
表2 CES主要检查手段及表现
四CES的诊断和危险分层
诊断标准
基于临床特征和神经影像学特点，结合血管和心脏评估检查等要素（表3），将CES分为确诊、很可能、可能的3个等级。
➤ 确诊需要满足以下3条：（1）符合2条必要条件;（2）符合至少1条支持条件;（3）排除其他疾病。
➤ 很可能诊断需要满足以下2条之一：（1）符合2条必要条件；或（2）符合1条必要条件和至少1条支持条件。
➤ 可能诊断需要满足以下要求：符合1条必要条件。
表3 CES的诊断要素
危险分层
危险分层对指导CES治疗和减少复发与死亡较为重要，当做出CES诊断后仍无法明确CES病因时，应立即对患者的栓塞风险进行评估。CES的初步评估和危险评估流程见图1。
图1 CES的初步评估和危险评估流程
采用美国超声心动图学会杂志推荐的标准，高栓塞可能性和低栓塞可能性的危险因素见表4。
表4 CES的危险分层
以下之一情况者，应考虑CES可能：
1.老年严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）。
2.既往不同动脉分布区栓塞：①空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；②时间多发（不同时期的梗死灶）。
3.其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、蓝跬综合征）。
4.梗死血管分布主要位于皮层：或者皮层下大的且纹动脉区梗死。
5.大脑中动脉（MCA）高密度影（无同侧颈内动脉严重貘窄）。
6. 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。
五CES的治疗
治疗原则
1. 在急性期治疗时间窗内进行静脉溶栓和（或）血管内治疗，以尽可能最大程度地挽救缺血半暗带，减少神经功能残疾。
2. 针对CES的不同病因采取相应的治疗措施，以预防卒中的复发，并积极进行神经康复治疗。
急性期治疗
➤ 一般治疗
1. 监测并维持心脏与呼吸道的功能，以及控制体温、血糖水平等（强推荐，中等质量证据）。
2. 密切观察患者心功能和血压的变化，对伴初始血压低或正常者，应考虑CES可能，推荐尽早进行超声心动图、长程心脏监护等检查（无等级基于共识的声明）。
➤ 静脉溶栓
针对多数处于治疗时间窗内的CES患者，可根据其适应证，排除禁忌证和相对禁忌证，充分权衡治疗的获益和风险后考虑静脉溶栓。
1. 对于仍在使用华法林但INR＜1.7的患者或预防剂量低分子肝素，可考虑静脉溶栓治疗（强推荐，中等质量证据）。
2. 对于使用新型口服抗凝剂（NOACs）治疗患者，应尽量避免静脉溶栓治疗，除非明确其在48 h内未曾服用NOACs，同时实验室检查示其肾功能和凝血指标均正常（弱推荐，低质量证据）。
3. 对于服用达比加群者，可在预先给予其拮抗剂-依达赛珠单抗处理后，考虑行静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。
4. 对于接受手术（瓣膜手术）或在侵入性检查（冠状动脉造影）过程中发病的患者，建议在权衡抗栓和（手术部位）出血风险后，慎重进行静脉溶栓治疗（无等级基于共识的声明）。
5. 感染性心内膜炎患者，应避免静脉溶栓治疗（弱推荐，低质量证据）。
➤ 血管内治疗
1. 多数情况下推荐采取静脉溶栓-血管内栓（MT）桥接治疗模式，也可视情形（如有静脉溶栓禁忌时）直接MT（弱推荐，低质量证据）。
2. MT主要针对距最后正常时间6～16 h或6～24 h的前循环大血管（颈内动脉、MCAM1～2段）闭塞患者，治疗目标是达到改良脑梗死溶栓治疗分级（mTICI）2b/3级的再灌注（弱推荐，中等质量证据）。
3. 动脉溶栓、血管成形术及支架置入术对急性CES的疗效尚不明确，后二者或可作为介入取栓失败的补救治疗（无等级基于共识的声明）。
➤ 抗血小板治疗
1. 针对不同病因所致CES，可采取相应的抗栓药物治疗，包括抗血小板和抗凝药物。
2. 口服抗血小板药物治疗（如阿司匹林、氯吡格雷）应在溶栓24 h后开始选择性使用，使用前应复查头颅CT（强推荐，中等质量证据）。
3. 替罗非班或可作为不符合静脉溶栓者的替代治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，非常低质量证据）。
4. 基于CES发生出血转化的风险，即便患者存在抗凝指征（如心房颤动、瓣膜病），治疗启动或重启时间应视其病情严重程度、急性期梗死灶大、出血风险高低于发病数天甚至数周后开始，应充分考虑NOACs较华法林起效快、安全性高的特点（无等级基于共识的声明）。
表5 抗栓治疗的常用药物
表6 CES的抗栓药物选择
➤ 他汀类药物治疗
他汀类药物可在CES发病72 h内启动治疗，或可酌情联合静脉溶栓或血管内治疗（弱推荐，低质量证据）。
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与隐源性卒中类似处理吗
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