痛风患者肌肉疼痛,却是秋水仙碱在作祟

2020-01-19 佚名 白球鹰医学苑

本次肌痛、乏力前2周因痛风发作自服秋水仙碱6片/天,由于症状持续未缓解,故连用14天(共约84片)。

秋水仙碱作为国内外指南推荐的痛风一线治疗药物,能有效控制关节局部的红肿热痛等炎症反应。

但是,由于秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量十分接近,其不良反应同样不能轻视。

临床案例

患者,男,43岁,因“四肢肌肉疼痛、乏力半个月”入院。

患者既往有痛风病史20余年,每次痛风发作时均自服秋水仙碱(按说明书6~12片/天),症状可缓解。

本次肌痛、乏力前2周因痛风发作自服秋水仙碱6片/天,由于症状持续未缓解,故连用14天(共约84片)。

半个月前患者突然出现双侧小腿屈侧痒痛伴乏力,3天后症状进展至大腿后侧,自行外用药膏(具体不详)后未见好转,渐出现四肢肌肉疼痛,全身乏力并吞咽困难。

入院时查体:双下肢肌力约4~4+级,肌张力正常,感觉正常。

辅助检查:

心电图示窦性心动过速;

肝功能示谷丙转氨酶265.5U/L↑、总蛋白58.4g/L↓、白蛋白31.3g/L↓、白球比例1.16↓、总胆红素24.7μmol/L↑、直接胆红素12.4μmol/L↑;

心肌酶示谷氨酰胺基转肽酶272.3U/L↑、碱性磷酸酶223.5U/L↑、乳酸脱氢酶348.1U/L↑、肌酸激酶264.1U/L↑、肌红蛋白170.7μg/L↑。

肌电图示四肢肌肉呈轻度肌源性损害,电生理改变:上、下肢周围神经源性损害电生理改变,运动及感觉神经纤维远端对称性、多发性损害,以轴索损害为主,可见自发电位,提示存在活动性损害。

诊治经过:

患者既往无外伤、炎性肌病、神经系统疾病、内分泌系统等与肌病有关的病史,发病前有明确的超大剂量服用秋水仙碱史。

结合血清学肌酶指标变化特征和肌电图等辅助检查结果,该患者诊断为秋水仙碱致肌肉、神经及肝功能损害明确,立即予以碳酸氢钠碱化血液、复方氨基酸营养支持、枸橼酸钾补钾、还原型谷胱甘肽保肝抗氧化。

6天后复查:肝功能示谷丙转氨酶136.6U/L↑、白蛋白32.4g/L↓、白球比例0.96↓,心肌酶恢复正常,患者四肢疼痛、乏力感及吞咽困难均明显好转。

01

警惕!秋水仙碱可致肌肉、周围神经病变

虽然药品说明书明确指出,秋水仙碱能引起肌肉、周围神经病变:有近端肌无力和/或血清肌酸磷酸激酶增高。在肌细胞受损同时可出现周围神经轴突性多神经病变,表现为麻木、刺痛和无力。

但是,关于这方面的实际临床报道并不多,通常在预防痛风而长期服用者和有轻度肾功能不全者出现。

至于秋水仙碱为什么会导致肌肉、神经损害?具体机制尚不十分清楚,主要集中在以下方面:

秋水仙碱的直接毒性作用,使肌纤维受损;

药物诱发体内产生各种抗体,通过免疫介导引发多发性肌炎和重症肌无力等肌病;

药物可以阻断神经肌肉传导,并影响肌膜的稳定性,直接抑制肌膜的兴奋性,使终板前膜微小终板电位(MEPP)振幅降低,造成肌无力等症状;

秋水仙碱影响氨基酸和营养因子的代谢,导致神经肌肉营养代谢障碍;

秋水仙碱能阻止蛋白质合成,损害线粒体功能,影响肌肉的正常功能。

所以,在临床工作中,医生要仔细追问患者的用药史。对于长期服用特别是不规律、过量服用秋水仙碱的患者,要尤其注意有没有出现四肢麻木、疼痛和感觉异常的症状。

如果有,就要警惕秋水仙碱的肌肉、神经毒性作用,及时完善肌电图等相关检查,并排除肿瘤、糖尿病、甲状腺疾病等其他原因。

02

注意!秋水仙碱过量中毒有三阶段

由于秋水仙碱治疗量和中毒量非常接近,容易导致不良反应,而且目前也没有特效解毒剂,所以在临床应用过程中一定要加倍警惕,密切观察患者病情变化。

一旦患者出现秋水仙碱中毒的征象,应立即停药,同时积极利尿,促进药物排泄,维持电解质和酸碱平衡,保护肝肾心肌等对症治疗,以帮助患者尽早度过危险期。

所以,早期识别中毒征象就显得尤其重要。

而秋水仙碱过量或中毒的典型临床表现大致分为三个阶段:

第一阶段,以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状为主,并伴有酸碱、水电解质代谢失衡;

第二阶段,表现为骨髓抑制、心律失常、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭、横纹肌溶解、周围神经病变、少尿性肾衰等,多数患者会死于多脏器功能衰竭;

第三阶段,处于逐渐恢复期,主要表现为白细胞再次升高和脱发(可逆性)。

总之,由于秋水仙碱的治疗量和中毒量接近,许多患者甚至医生都对其避之不及,但其实大可不必。

诸多研究结果表明,大、小剂量的秋水仙碱对于痛风有同样疗效,多个指南也推荐临床小剂量应用秋水仙碱。

所以,在实际临床中,医生大可放心应用,只是应用过程中多注意不良反应的监测即可,同时还要加强宣教,向患者多次强调千万不能自行随意服用秋水仙碱。

而作为患者,只要严格遵医嘱,在医生的指导下就可以放心用药,过程中有任何不舒服的地方及时去医院就行了。

还有一点,痛风的患者不能只在疼痛时吃药,急性疼痛缓解后也要规范使用降尿酸药物,这样才能治标也治本。



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