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一文搞懂，鲍曼不动杆菌感染怎么办！

2021-12-14 关0027 MedSci原创

耐药鲍曼不动杆菌舒巴坦多粘菌素
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鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii, Ab）是一种需氧、非发酵革兰阴性条件致病菌，广泛分布于医院环境。

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii, Ab）是一种需氧、非发酵革兰阴性条件致病菌，广泛分布于医院环境。Ab能够耐受异常酸碱度及高温，对医院内常用消毒措施均有一定抵抗力，紫外线和一般消毒剂仅能抑制其生长而不能将其杀灭，该菌具有较强的粘附能力更易在潮湿环境中，如呼吸机、加湿器等表面生存。
 

一、Ab的表现及危险因素

 

2016年中国耐药监测网（CHINET）分析发现AB的分离率占10.77%，已超过铜绿假单胞菌，位居第三。研究发现Ab的主要感染部位是下呼吸道（57.6%），其次是血流感染（23.9%）及皮肤或伤口感染（9.1%）。
 
表现为：呼吸机相关性肺炎、尿路感染、败血症、软组织感染、腹部感染以及中枢神经系统感染。感染者死亡率高达26%，ICU患者高至43%。
 
常见危险因素：呼吸机依赖，中心静脉导管置入术，气管切开术，机械通气，肠内营养，三代头孢菌素、氟喹诺酮或碳青霉烯类抗生素治疗。
 
随着抗菌药物的广泛使用，尤其是三代头孢菌素和碳青霉烯类抗菌药物，逐渐出现了多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-Ab）。根据CHINET显示，从2005年到2018年，鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别从31%和39%上升到73.7%和76.1%。
 

二、Ab的常见耐药机制

 

Ab具有多重耐药机制，其耐药基因主要为质粒或染色体介导，受到耐药基因等情况影响而形成多重耐药性。
 
（1）Ab通过生成各种类型的氨基糖苷修饰酶对氨基糖苷类抗菌药物形成耐药；
 
（2）在其他抗生素的长期选择压力下，细菌可过度表达外排泵系统，通过直接或协同作用，对替加环素产生耐药；
 
（3）Ab可天然产生AmpC β-内酰胺酶（也称为不动杆菌源性的头孢菌素酶），还可产生超广谱β-内酰胺酶，这种酶可使细菌对头孢菌素类耐药；
 
（4）外膜蛋白、外膜通透屏障等变化使其对多粘菌素类药物产生耐药；
 
（5）受到药物作用靶点变化影响出现喹诺酮类药物耐药。

三、Ab的治疗现状

 

对于敏感的Ab，单一有效的抗生素治疗已足够，但对于MDR-Ab，常需要联合治疗，联合治疗应统筹体外耐药谱及影响抗生素治疗效果的各种因素，综合确定方案，保证有效的抗感染治疗，阻止多重耐药性的进一步发展，减少抗菌药物的不良反应。
1.舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂舒巴坦通过抑制青霉素结合蛋白-2及多种β-内酰胺类物质而对Ab产生杀菌效果。舒巴坦和亚胺培南治疗菌血症获得相似的效果。有研究报道，包含氨苄西林/舒巴坦的治疗方案对血流感染、呼吸道感染和泌尿道感染有效，治愈率达67.5%。舒巴坦治疗MDR-Ab引起的感染均取得较好治疗效果，在治疗医院感染严重病例时，若分离株对舒巴坦敏感，则每日剂量至少6ｇ效果较好。
2. 多粘菌素
多粘菌素在与脂多糖（LPS）结合后抑制细菌细胞膜与外膜的脂质A相互作用，并破坏膜磷脂而引起细胞膜通透性增大而死亡。
大多数MDR菌株对多粘菌素类敏感，多粘菌素E对治疗血流感染、伤口和泌尿道感染具有临床效力，尽管多粘菌素有肾毒性，仍是目前治疗Ab的中坚力量。
3. 替加环素
替加环素是一种名为甘氨酰环类抗生素，是米诺环素的衍生物，体外实验显示对MDR-Ab有较好的抗菌活性，己被批准用于治疗复杂的皮肤、软组织及腹腔内感染。在标准指征外，替加环素亦被用于其他部位感染的治疗，包括血流感染和呼吸道感染，临床应答率为68%～84%。未来须进一步评估应用高剂量及联合用药时的安全性和有效性。
替加环素和舒巴坦不应该被作为单一疗法用于经验性治疗，已被证明与多粘菌素联合使用具有更高的微生物治愈率，还可提高14天生存率和根除率，降低死亡率。
4. 碳青霉烯类
临床应用的碳青霉稀类抗生素包括亚胺培南、美罗培南、帕尼培南和比阿培南，曾被认为是对抗革兰阴性杆菌的最后一道防线。然而，随着碳青霉烯类在临床的广泛应用，耐药形势严峻，迫使临床医师和科研工作者探索其他替代治疗方案。此外，Ab在获得碳青霉烯类耐药的同时，还会获得对其他临床常用抗生素耐药，从而使抗Ab感染的药物选择更加局限。
5. 联合用药
由于缺乏新的有效药物，越来越多的治疗方案联合应用二联甚至三联抗菌药物。
常用的联合用药方案包括：
舒巴坦制剂为基础联合应用米诺环素、多粘菌素Ｅ、氨基糖苷类或碳青霉烯类抗生素等，对亚胺培南敏感菌株显示协同作用；
多粘菌素联合利福平（或美罗培南和阿奇霉素）对亚胺培南敏感菌株有协同作用；
替加环素为基础联合舒巴坦制剂、碳青霉烯类、多粘菌素Ｅ、喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素。
Ab的院内感染及对常用抗菌药物的耐药率呈上升趋势。临床应加强对多重耐药菌感染的预防与控制措施，包括加强无菌操作，手卫生、医疗器械的清洁消毒、减少不必要的侵入性操作等。强化临床医师合理使用抗菌药物，尽可能减少多重耐药菌的产生，避免多重耐药菌株在病房及医院内扩散传播。
 
 
参考文献：
[1]Muhammad, Asif, Iqbal, et al. Insight intoAcinetobacter baumannii: pathogenesis, global resistance, mechanisms ofresistance, treatment options, and alternative modalities.[J]. Infection &Drug Resistance, 2018.
[2] Queenan A M , Pillar C M ,  Deane J , et al.Multidrug resistance among Acinetobacter spp. in the USA and activity profileof key agents: results from CAPITAL Surveillance 2010[J]. DiagnosticMicrobiology & Infectious Disease, 2012, 73(3):267-270.
[3] Sumanth G, Tseng K K , Anita A, et al. TheMortality Burden of Multidrug-resistant Pathogens in India: A Retrospective,Observational Study[J]. Clinical Infectious Diseases, 2019, 69(4):563-570.
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    2021-12-16 智者为医08

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