病例分享：小脑陈旧性血肿

【病例资料】

患者，女，25岁，因头晕头痛1个月、加重伴恶心呕吐1 d入院。患者1 月前剖宫产术后渐感头晕头痛，当地医院头颅CT示右侧小脑半球脑出血（图1A），药物治疗27 d 后病情无改善。1 d前头晕头痛加重伴恶心呕吐而转入我院。体格检查：神志嗜睡；双侧瞳孔正常，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；右侧指鼻试验阳性、Romberg征阳性。我院头颅CT示右小脑半球可见团片状高密度影，大小约2.0 cm×1.8 cm，周边可见低密度水肿带环绕，中线稍向左侧偏移，第四脑室轻度受压变形移位，无脑积水（图1B）。头颅 MRI 平扫及增强示T1WI为高信号，病灶中间见等信号，病灶周围见稍低密度水肿带（图1C）；T2WI为低信号；增强示高信号，病灶中间有等信号，考虑右侧小脑半球脑出血。DSA 示颅内血管未见异常。我院头部CT示血肿量近6 ml ，血肿直径<3.0 cm，第四脑室稍有受压，故继续予以脱水等治疗。

治疗期间，患者症状曾有好转，但治疗14 d 后，患者头痛、恶心、呕吐等症状仍有反复加重，查头颅CT平扫+增强示血肿略有缩小，出血区水肿稍有增加，增强见高密度影周围环状强化，故予以血肿清除术。术中见右小脑近中线有一囊实性病变，囊壁厚韧，与周围部分脑组织粘连，打开囊壁见陈旧性积血，含部分机化血凝块，术中完整剥离囊壁。术后病理学结果示组织明显水肿，灶性陈旧性出血，纤维组织增生，散在淋巴细胞，中性粒细胞等炎细胞浸润，未见肿瘤（图1D）。术后治疗10 d，患者症状明显改善，复查CT示脑水肿明显减轻，无脑积水。

【讨论】

小脑陈旧性血肿发病率低，常发生于小脑出血数周之后，形成机制不清。常见的小脑出血原因有高血压、动脉硬化、脑血管畸形、颅脑损伤、血液病等，这些病因引起的小脑血肿均可能形成陈旧性血肿。大部分经保守治疗数周后均能缓慢吸收缩小或完全吸收，症状明显好转。

而小脑陈旧性血肿则不一样，结合本例总结其特点如下：

①小脑出血数周之后形成；

②病程持续时间可长达数月，若不手术，病程可能持续数年；

③临床表现常有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，共济失调等小脑损害体征；

④保守治疗效果差，病情易出现反复；

⑤CT显示血肿吸收极慢，通常保守治疗1~2个月，还未见血肿明显吸收缩小，周围水肿消退慢，增强可出现环状强化带，时间长者血肿还可能形成软化病灶，甚至钙化；

⑥手术及病检常可见完整的纤维化的包膜包裹血肿（这种纤维化的包膜可能与脑组织形成了屏障作用，致使血肿不易吸收），包膜内可见机化的血凝块，时间更长者可见血肿钙化。

该病常需与小脑肿瘤、海绵状血管瘤出血鉴别：

①小脑肿瘤出血，一般病情发展急骤，神经症状重，周围水肿明显，增强MRI可发现肿瘤病灶，术后病检可发现肿瘤细胞；

②海绵状血管瘤出血，可表现为血管瘤反复出血，导致脑组织周围水肿不易消退，反复出血MRI 亦可表现为T1WI高信号，T2WI低信号。本例患者术前高度怀疑本病可能，然而术中完整切除病灶，未发现异常血管团，术后病检亦未发现有血管瘤。故本病与海绵状血管瘤出血的鉴别主要依靠病理学检查。治疗首选手术。一旦考虑小脑陈旧性血肿，应积极手术，否则时间过长，反而可能形成迁延性病灶，致患者长期出现症状。