J Hosp Infect：芽孢杆菌暴发？施工必看！
2017-12-16 SIFIC循证 SIFIC感染官微
医院感染的暴发处置需要知识、智慧和经验的积累。从每次的暴发事件中我们都能学到不同的东西，不断地总结经验教训，以防类似事件的再次发生。目前关于暴发的案例时有报道，但关于假暴发的研究却不多见。医院感染假暴发又可以给我们带来什么启示呢？
医院感染的暴发处置需要知识、智慧和经验的积累。从每次的暴发事件中我们都能学到不同的东西，不断地总结经验教训，以防类似事件的再次发生。目前关于暴发的案例时有报道，但关于假暴发的研究却不多见。医院感染假暴发又可以给我们带来什么启示呢？
芽孢杆菌假暴发：施工工作及其附带损害
引言
芽孢杆菌是一种革兰阳性、有氧或兼性厌氧的内生孢子杆状细菌，在自然界中普遍存在。其孢子能抵抗高温以及大多数医用消毒剂，因此能够在物体表面存活较长时间。大多数芽孢杆菌基本没有或无致病能力，因此临床上分离到的芽孢杆菌大部分会被认为是污染。虽然以往曾有芽孢杆菌在新生儿科、成人重症监护病房和手术室中发生院内感染暴发的报告，但实际上假暴发比真正的要更加频繁。
上述两种情况都与医院环境中芽孢杆菌的传播有关，并且它们与包括手套、医院床单、中心静脉导管、酒精配制液、酒精垫和血培养瓶在内的物品以及机械通风、建筑粉尘等环境因素密切相关。本研究目的在于通过流行病学调查，并采取措施控制芽孢杆菌在医院大规模施工期间发生的假暴发。
方法
机构
Mu'tua Terrassa医院是一家位于西班牙巴塞罗那的急诊医疗机构，拥有450张床位，且其辖区内共有35万居民，每年有将近26000人次入住该院。医院急诊科位于地下1层，从2013年4月起，由于空调系统故障，该科室内安装了3台电风扇。
发现问题
2013年7月中旬，微生物室报告从6月底开始血标本中培养到的芽孢杆菌比例增加，其它临床样本则未发现芽孢杆菌。 在2013年6月的第一个星期，为建造新的隔间而拆除了急诊科内屋顶和墙壁。在此建设项目开始前，感染控制部门并未被要求对其进行评估，未划分施工区域，也未对施工过程中产生的粉尘进行监测控制。在7月份的最后一周，工程建设完毕。
研究设计
我们进行了一次流行病学调查。病例定义为从2013年6月至2013年10月血培养分离到芽孢杆菌的住院患者。病例被划分为“污染”（两次血培养只有一次阳性），“可能被污染”（虽然多次血培养阳性但其与患者临床表现不一致，和/或患者的临床症状可归因于其它感染性疾病）和“真正的感染”（一次或多次血培养结果与患者临床表现相符，并且无其它临床解释）。利用血流感染监控项目（BISP）数据，比较过去12个月内芽孢杆菌的发生率。
暴发调查
我们成立了感染控制工作组，人员主要来自感染控制专业人员、急诊科医生和护士、医疗和护理管理部门、维护部门、清洁服务部门以及建筑部门人员。利用物品、物表和空气等环境样品，对芽孢杆菌所致环境污染进行调查。
样本采集于急诊科、10楼和11楼病房以及ICU工作台面上的物品。回顾血培养采样技术，同时对本次操作流程中所需要的物品进行培养，包括手套、棉签、血培养瓶的橡胶隔膜和酒精氯己定皮肤消毒剂溶液。使用湿纱布对指定地点的设备和物品进行采样：穿戴好无菌手套后，将纱布浸入装有10mL巯基乙酸铵肉汤的无菌容器中，然后将其取出在指定地点擦拭采样后重新浸入到容器中，再往容器中加入10ml以上的培养液。脱掉手套并洗手。容器在37℃环境中孵育过夜，然后传代培养至血琼脂。
与此同时，我们也使用棉签对办公桌、所有回风格栅、空气扩散器以及急诊科内的进气管表面进行采样，并接种到采样管内。使用空气采样器收集空气样品。每个样品收集200μL，并按照制造商的说明书设置气流速率为90L / min。对急诊科天花板通风格栅下方6个区域的空气进行采样：其中3个位于通风网格的表面，另外3个位于距离出风口20厘米处。共采集了18个样品。采集空气后，将含有琼脂的培养基放在37℃环境中孵育过夜。对所有来自原代和传代培养物的相似形态菌落进行进一步的鉴定。
收集3个不同时期急诊科的环境样本：1期（施工期间）、2期（施工结束后1个月）和3期（施工结束后2个月）。见表1。
培养和分型
在血琼脂平板上进行芽孢杆菌的分离，并在37℃环境中培养24-48小时后对结果进行解读。革兰氏染色后通过显微镜对具有相似形态的菌落进行初步鉴定。通过基质辅助激光解吸电离质谱法进行物种水平的最终鉴定，未进行定量培养，通过重复序列的聚合酶链反应（Rep-PCR）进行分离株的流行病学分析。
干预
施工开始后，我们实施了一系列措施以控制芽孢杆菌污染。在7月19日，封闭施工区域，只允许施工人员进入。通过直接观察评估和对临床团队的反馈，对血培养采样技术，包括静脉穿刺前的皮肤消毒，进行了质控和强化。整个医院工作人员的手卫生依从性也得到了提高。我们审查了日常清洁流程，将漂白剂浓度从1000 ppm增加到了2000 ppm。并且在2013年8月7日至15日以及2013年9月14日至19日，分2次对急诊科进行彻底清理。在措施实施期间，所有患者都从急诊科转到临时场所。对包括工作台面、通风口、进气管道和重复使用物品表面的粉尘进行彻底清洁。在1期（施工期间），科室内所有开放的、经常使用的物品和风扇都暂时被移除。
结果
发现伪暴发和初步调查
在急诊科施工的同时，通过血培养常规分离到的芽孢杆菌有所增加。第一个病例于2013年6月17日被确定。在暴发期间进行了3469次血培养，228次（6.6％）被认为是污染，其中59次分离出芽孢杆菌。2012年从血液中培养到芽孢杆菌的例数为平均每月2例（范围：0-5）。在暴发期间（2013年7月），血培养阳性的患者数量上升至每月28例。所有确诊病例都被认为是“污染”，没有患者接受针对性的抗生素治疗。
环境污染和结果
共收集了144个样品。芽孢杆菌仅从急诊科中获得的样品中分离出来。在1期（施工期间）芽孢杆菌阳性比例最高，之后逐渐降低（P <0.001），见表1。实施干预措施后，培养阳性数量迅速下降，随后恢复到暴发前基线水平（图1）。
微生物学研究和分子特征
从135个（27.4％）分离株中随机选择37个进行Rep-PCR，包括24个血培养标本和13个环境样本。共分离出32（86.5％）株蜡状芽孢杆菌，其中血培养22株，环境样本10株。同时也分离出3种其他菌种，包括：3株枯草芽孢杆菌（1株来自血标本和2株来自环境样品）和2株环状芽孢杆菌（1株来自血标本和1株来自环境样品）。分子分型结果显示18种不同形态的蜡状芽孢杆菌，其中一种在8个血液标本和6个环境样品中重复检出。所有非蜡状芽孢杆菌均显示不同的形态。
讨论
急诊科开始施工后检测到了芽孢杆菌的大型假暴发。推断粉尘对环境的污染是芽孢杆菌的主要来源，并且多处发现都支持这一假设。首先，在研究期间物品、环境表面和空气样品被芽孢杆菌污染的比例很高。其次，在一系列控制粉尘污染的措施实施后，环境污染率明显下降。最后，在控制粉尘污染措施实施后及施工结束后芽孢杆菌的血培养阳性数降低到此前基线水平。因此，我们的研究结果表明环境污染与芽孢杆菌假暴发之间存在较强的关联。
芽孢杆菌的环境污染被认为与医院及附近建筑工程有关。任何建设项目开工前，施工区必须严格隔离，施工人员也要遵守行为规范。本研究重点介绍了当风险评估和感染控制措施未成为医院施工规划和批准施工协议的一部分时，施工所造成的附带损害。芽孢杆菌假暴发需要通过细致的流行病学分析识别潜在来源，以区分暴发与假暴发。在本研究中，未发现真正的感染病例。此外，芽孢杆菌污染实际上更可能成为环境污染的一个标志物，表明存在诸如曲霉属等侵袭性微生物。本次假暴发期间及之后，并没有诊断出侵袭性曲霉病的病例。另外，芽孢杆菌污染可能会干扰血培养结果的解读，因为其生长可能掩盖其他具有临床意义的细菌的存在。
在假暴发期间，尚未在血标本以外的临床标本中检出芽孢杆菌。令人惊讶的是，在研究期间环境污染有所增加，从第1期占采样数的22.2％上升到第3期的60％。然而相应的，观察到血培养阳性的绝对数量却在减少，这可能是优化了血标本采集技术的缘故。如表1所示，其他环境样品（物表和空气样品）的污染率也随着对假暴发采取措施而逐渐下降。对急诊科所进行的彻底清洁，被视为是实施特殊感染控制措施的根本。芽孢杆菌孢子能够在环境中持续多年，并且能够抵抗广泛使用的清洁剂。使用能够杀死芽孢杆菌孢子的漂白剂（0.2％，2000ppm）来控制假暴发。
本研究目前尚有几点结果无法解释。首先，尽管干预后血培养中分离出的芽孢杆菌率降低，但研究期间物品芽孢杆菌阳性率却提高至60％。至今没有公认的关于物品、空气或环境表面芽孢杆菌的计数标准。研究所在医院日常不会采集环境样本，也未查询到其它医院相关方面的公开数据。由于此次并没有进行定量培养以追踪污染密度，因此很难确定这是否是该医院的常规污染。其次，在急诊科以外的科室也发现了一些个案。诸如使用风扇造成的空气传播，建筑物的垂直布置和/或员工流通造成的交叉污染，都可能是导致假暴发在医院内传播的几个因素。
总而言之，这项研究报告表明急诊科建设工作所导致的空气和环境的严重污染，应当为该起芽孢杆菌假暴发负责。总结施工工作以及使用一系列感染控制措施都有助于控制假暴发。鉴于以上经验，作者认为在没有感染控制小组持续不断参与的情况下，不得开始施工工作，对于防止施工期间芽孢杆菌污染是至关重要的。
表1 环境培养
1期：施工期间
2期：清理后1个月
3期：清理后2个月
图1 芽孢杆菌假暴发血培养每周演变情况
原始出处：Boix-Palop L， Nicolás C， Xercavins M， et al. Bacillus species pseudo-outbreak： construction works and collateral damage [J]. Journal of Hospital Infection， 2017.
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