慢乙肝患者HBV DNA阳性，HBsAg阴性，何解？

1 前  言

乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球性的公共卫生问题，将近35%左右的乙肝患者或HBV携带者是通过血液进行传播。《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》提出到2030年消除病毒性肝炎的公共卫生威胁,其中《行动计划》对HBV DNA试剂提出明确的要求：推荐使用高敏的HBV DNA试剂进行筛查或治疗监测，对试剂最低检测限的要求为5~20 IU/ml，这有助于筛查献血者和临床患者，帮助诊断隐匿性HBV感染，识别需要启动抗病毒治疗患者，也可监测核苷酸类似物治疗慢乙肝患者的病毒学应答，发现低病毒血症患者并改进治疗方案。因此全自动化的高敏、定量HBV DNA检测平台是未来的发展方向。

HBV由包膜和核心双层结构组成，包膜的主要成分为乙型肝炎表面抗原（HBsAg），HBsAg阳性通常认为是HBV感染的标志之一。HBV DNA可评估病毒在体内的复制水平，HBV DNA阳性是启动抗病毒治疗的重要指标之一，且HBV DNA检测应全程参与治疗过程及治愈后的监测。在临床实践中，乙肝患者或HBV携带者一般表现为HBsAg阳性，HBV DNA定量则反映治疗效果。本案例患者，慢乙肝10余年，HBV DNA阳性，HBsAg阴性，该作何解？

2 案例经过

患者男性，47岁，既往“慢性乙型病毒性肝炎10余年”病史（图1），长期服用阿德韦酯治疗，现定期复查来诊。

图1 

患者HBV DNA定量检测结果4.03E+01 IU/ml，CT值38.16（图2）；乙肝五项示HBsAg、HBsAb、HBeAg阴性，HBeAb与HBcAb阳性，乙肝表面抗原定量小于0.050IU/ml（图3）。

图2 患者HBV DNA检测结果：蓝色曲线为HBV DNA,绿色曲线为内标

图3 患者乙肝五项与乙肝表面抗原定量检测结果

综上，慢乙肝患者，HBV DNA阳性，定量结果CT值较高，HBsAg阴性。与患者联系，得知患者多次检测都是这样的结果，偶有一次检测两项均为阴性。经过与临床沟通，排除HBV感染窗口期，血清免疫学检测HBsAg阴性，HBV DNA低值阳性，，HBeAb与HBcAb阳性，诊断为隐匿性HBV感染（OBI），目前为乙肝恢复期，仍具有传染性。

1 案例分析

OBI为HBV存在的一种潜伏性感染，没有典型的活动性感染的血清学标志物^［1］，需要高灵敏度的分子检测方法来检测^［2］。1978年科学家首次发现HBsAg阴性、HBcAb阳性的献血者血液可使受血者感染HBV，并提出了OBI可能会导致HBV传播的观点^［3］。随着分子检测时代的来临，核酸检测技术成为HBV诊断的金标准，尤其是对OBI感染者的发现具有重要意义。目前OBI定义为：排除HBV感染的窗口期，按照现有血清学免疫法检测技术检测HBsAg阴性，血清HBV DNA低于检测下限或低值阳性（<200 IU/ml），但肝组织中HBV松弛环状DNA和/或共价闭合环状DNA阳性^［4］。

OBI的流行率与HBV感染率呈正相关。Im等^［5］发表了一项关于成年人群中OBI流行情况的荟萃分析显示，OBI感染流行率随着研究群体和地理位置的不同而发生变化。因为OBI者体内HBsAg滴度较低或检测方法灵敏度低而无法检出HBsAg，也可由于低水平的HBV DNA载量而被常规PCR方法漏检。横断面研究显示，8655例手术前或输血前乙肝标志物筛查样本中，HBsAg阴性、HBV DNA阳性者28例（0.32%），且HBV DNA检测Ct值均>35，提示HBV DNA在患者体内水平较低，建议应用灵敏度高、特异性强的HBV核酸检测试剂缩短检测窗口期，有利于及时发现HBV早期感染、OBI以及HBV再激活。

那么，HBV DNA阳性，HBsAg阴性的患者，该如何解读呢？可参考下面的思维导图（图4）。

图4  HBV DNA阳性，HBsAg阴性的解读

本案例患者，慢乙肝10余年，HBsAg阴性，HBV DNA低值阳性，，HBeAb、HBcAb阳性，符合OBI，考虑HBV感染恢复期，仍具有传染性。患者表示曾经两项检测均为阴性，其他乙肝标志物未知，考虑可能与HBV DNA试剂的检测灵敏度有关。因此，高灵敏度核酸检测技术对OBI的发现具有重要意义。

3 总  结 

目前，检验医学从传统的循证医学逐步进入到精准化医学，这在一定程度上依赖分子诊断技术。在对人群或入院患者进行HBV标志物检测或筛查中，如果HBsAg阳性，则须进一步完善HBV DNA和肝功能检测，并通过有创或无创检测方法进一步评估肝功能和肝病分期，以指导临床治疗决策。由于OBI、病毒感染后的窗口期以及部分患者存在病毒抗原突变等原因，使得血清学标志物的检查容易造成漏诊。HBV DNA核酸检测试剂在灵敏度和特异性方面有较大优势，可更准确地检测出HBV感染，显著缩短窗口期，从而有效避免医源性感染。在血清学免疫法检测的基础上增加核酸检测，更有利于发现感染者、预防HBV的传播。

参考文献：

[1]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南[J]. 中华肝脏病杂志，2019，27(11)：846-865.

[2] 吴明山,刘振球,陈兴栋,等.全球乙型肝炎病毒基因型的分布现状[J]. 中华疾病控制杂志,2020,24(2):217-221.  

[3] Veronese P, Dodi I, Esposito S, Indolfi G. Prevention of vertical transmission of hepatitis B virus infection. World J Gastroenterol. 2021 Jul 14;27(26):4182-4193.

[4] Zankharia US, Kudchodkar S, Khoshnejad M, Perales-Puchalt A, Choi H, Ho M, Zaidi F, Ugen KE, Kim JJ, Weiner DB, Muthumani K. Neutralization of hepatitis B virus by a novel DNA-encoded monoclonal antibody. Hum Vaccin Immunother. 2020 Sep 1;16(9):2156-2164.

[5] Kisseleva T, Brenner D. Molecular and cellular mechanisms of liver fibrosis and its regression. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2021 Mar;18(3):151-166.