甲状旁腺激素检测的注意事项及临床应用

甲状旁腺位于甲状腺后面，一般有四个，左右各两个黄豆大小。其主细胞分泌的含有115个氨基酸最后裂解成84个氨基酸的直肽链激素-甲状旁腺激素（PTH），为人体内重要的激素之一，PTH的合成和分泌受血液钙离子的负反馈调节，建议临床中PTH和钙同时检测，PTH作用的靶器官是肾脏、骨骼及肠道，促进肾远曲小管重吸收钙，血钙升高，抑制近球小管重吸收磷，血磷降低，增加破骨细胞及其活性，促进骨重建;通过增强维生素D的合成增加肠道对钙的吸收，加快肾脏25(OH)D3转换为1,25（OH)2D3的生成，促进小肠对钙和磷的吸收，具有升高血钙、降低血磷、调节骨代谢的作用。血循环中可检测到的PTH片段主要包括全段PTH(iPTH)：即PTH(1-84)（占5%-30%），具有生物学活性及免疫活性，半衰期短，约2-5分钟，会被肝肾分解为三组片段，N端片段(主要为PTH1-34)、C端片段(主要为PTH7-84)和中间段片段（PTH-M）。N端PTH：PTH(1-34)，量少，具有生物活性，免疫活性低，半衰期更短，占比很少；C端PTH：PTH(7-84)（占70%-95%），半衰期长，20-40min，具有免疫活性，无生物活性。而这三组片段由于在结构上跟iPTH类似，会对PTH1-84的检测产生干扰。

样本的采集及类型

建议采集晨起空腹血，临床上鉴别正常人和轻度甲旁亢应在上午10点后抽血测定PTH。同一患者多次检测时，应在相同的时间采集标本^[1]。血液标本采集最好用EDTA抗凝管收集，避免自甲状旁腺前臂自体移植侧抽血。

检测方法

免疫化学发光法，第二代PTH是“全段PTH/iPTH”，检测的是PTH1-84、PTH7-84。第三代PTH是完整PTH（⽣物活性PTH）/wPTH，检测的是PTH1-84；差别在于两者均使⽤针对PTH分⼦C端39-84表位的捕获抗体，二代使用的是N端13-34表位的检测抗体，三代使用的是N端1-4表位的检测抗体。第二代检测是目前临床上最广泛采用的方法，参考范围11-81pg/ml。

临床意义

1 甲状旁腺功能亢进的诊断和鉴别诊断：原发性甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺组织原发病变（腺瘤、增生和腺癌）导致甲状旁腺PTH分泌过多，导致肾钙重吸收和尿磷排泄增加，引起高钙低磷血症、肾结石等；继发性甲状旁腺功能亢进，各种原因引起的低钙血症刺激甲状旁腺肥大增生，导致PTH分泌过多引起的甲旁亢，常见于慢性肾病、骨软化症、肠吸收不良综合征维生素D缺乏等。三发性甲状旁腺功能亢进，在长期继发性亢进的基础上甲状旁腺又发生了瘤性变，此时PTH呈自主性分泌、不受血钙调节时的一种状况，常见于慢性肾功能不全、透析病人。假性甲状旁腺功能亢进症（包括异源性PTH综合征）：肝脏、肾脏及胰腺的恶性肿瘤在它的发生过程中有可能产生一定的内分泌功能，产生大量类似甲状旁腺激素的物质，其并不是真正意义上的甲状旁腺功能亢进。

2 甲状旁腺功能减退的诊断和鉴别诊断：甲状旁腺功能减退，常见原因是颈部或甲状腺手术或药物化疗、周围肿瘤浸润等所致，其中，颈部或甲状腺手术时完全切除甲状旁腺或损伤血供是最常见病因。表现为低PTH水平伴随低血钙高磷血症或与血钙水平不相应的的“正常”范围，由此引起的神经肌肉兴奋性增高（手足颤动）及软组织异位钙化等。假性甲状旁腺功能减退症：属于遗传性疾病，患者的甲状旁腺激素受体异常，周围器官（骨、肾）对甲状旁腺激素无反应或反应降低（PTH抵抗）可同时伴有多种激素抵抗如甲状腺激素、肾上腺皮质激素、胰岛素等，大多数患者具有Albright遗传性骨营养不良临床表型，即圆脸、身材矮小、短指和(或)趾、异位钙化、不同程度的智力落后和肥胖，生化表现血钙降低，血磷升高，但是甲状旁腺激素是升高。

3 骨质疏松的诊断

绝经期妇女，体内雌激素水平降低，对PTH促骨吸收作用的抑制减弱；老年男性患者，体内雄激素分泌严重不足，肾功能显著减退，PTH分泌明显增加，骨吸收增加，骨密度降低，从而诱发骨质疏松。血清PTH水平与骨密度呈负相关，与骨质疏松程度呈正相关，血清骨钙素、25-羟基维生素D3水平异常降低，可以将25-羟基维生素D3及PTH水平配合骨密度扫描作为骨质疏松诊断的主要参考指标，以早期发现骨质疏松。

4 甲状腺术前检测血清甲状旁腺激素：

评估是否存在PTH异常，尤其对于再次手术病人至关重要，术前发现血清PTH水平升高，应考虑是否存在甲状旁腺功能亢进及维生素D缺乏等。若术前诊断甲状旁腺功能亢进，应考虑是否存在意外甲状旁腺瘤、多发性内分泌腺瘤或其他引起继发性甲状旁腺功能亢进的疾病。若术前诊断多发性内分泌腺瘤，则应优先处理嗜铬细胞瘤,由于嗜铬细胞瘤严重影响甲状腺手术的安全性。术前发现血清PTH水平降低，应考虑是否存在造成甲状旁腺损伤的相关病史如颈部手术史、颈部照射史等。同时，术前检查血清PTH水平可用于计算术后PTH下降率，有利于预测术后永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症的发生率，并指导术后补钙。

5 甲状腺术后检测血清及中央区引流液甲状旁腺激素预测低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下的发生甲状旁腺功能低下是甲状腺手术后的常见并发症，即使经验丰富的医生进行规范操作，仍有少数病人不可避免地发生术后永久性甲状旁腺功能低下。术后1d至5d检测血清及中央区引流液PTH水平有利于预测低钙血症和永久性甲状旁腺功能低下的发生，术后第1天引流液中PTH水平对术后永久性甲状旁腺功能低下预测作用最大,AUC为0.81,术后第1天血清PTH低于正常值,同时引流液中PTH越低,发生永久性甲状旁腺功能低下的可能性越大^[2]。甲状腺术后引流液PTH检出提示患者正常功能甲状旁腺组织存在，未发生术后早期低钙患者引流液PTH浓度可达术前血清PTH浓度的10-25倍，术后引流液中PTH数值短暂性下降，第3d一般低于第1d，当术中损伤重，甲状旁腺血运严重障碍时出现引流液中PTH降低，甚至低于正常水平，若术后3d内引流液PTH水平小于150pg/ml是引起术后低钙血症的高危因素，因此引流液中PTH值检测对预防甲状腺术后早期低钙有指导意义^[3]。术后血清PTH水平低于术前，随着甲状旁腺组织的自我修复和增生，溢出的PTH逐渐减少，入血的PTH逐渐增多，血清PTH水平则呈升高趋势直至术前水平，若PTH持续低水平而无反弹迹象，很有可能出现永久性甲状旁腺损伤，导致永久性低钙血症。

6 对透析患者定期检测血清钙、磷和PTH以用于透析患者骨代谢的监测及疗效评估。透析患者在慢性肾功能不全的情况下，甲状旁腺长期受到低血钙、高血磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进，分泌过量的PTH以提高血钙、降低血磷。若PTH的没有约束的升高，会对骨骼以致全身各个器官产生很大的危害，是引发肾性骨病的重要因素，同时也是透析病人致残的最主要的原因。大约有75%的透析患者的PTH升高，40%-50%有轻度的继发性甲旁亢。治疗继发性甲旁亢的基本原则是纠正高磷血症，低钙血症，抑制甲状旁腺素（PTH）的分泌，控制PTH水平于正常值上限的2-9倍范围，高PTH会增加透析患者椎体骨折的风险，且呈U型关系，PTH升高或过低均增加全因死亡风险。

鉴于PTH检测中存在的各种问题，建议最好在同一实验室、采用同一种试剂盒监测患者PTH结果，根据PTH的变化趋势结合碱性磷酸酶等决定治疗方案，而不是根据某一次测定的结果。

参考文献：

[1]张萌萌,徐又佳,侯建明,程海涛,张岩,等.骨质疏松实验室诊断及影响因素专家共识2022[J].中国骨质疏松杂志,2022,28(9):1249-1259

[2]高虹,佟凌霞,宋波,郑鹏远,金慧.甲状腺癌全切术后监测引流液及血清甲状旁腺素的临床意义[J].中华内分泌外科杂志,2022,16(5):579-583

[3]朱精强,苏安平,王明俊.《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》解读[J].中国普外基础与临床杂志,2019,26(10):1145-1148