警惕：吃华法林要监测，吃华法林吃到出血了怎么办？
2018-07-02 雷敏 医学之声
江—，女，72岁，因“反复胸闷心悸半月余，加重伴头晕头痛10天。”入院，近期无出血史，入院症见：患者神清，精神一般，胸闷不适，伴有心悸，无气喘气促，疲倦乏力，头晕头痛，腰背酸软，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，口干口苦，喜饮凉水，纳眠差，小便正常，大便色黑，近期体重无明显改变。既往心脏彩超提示“风湿性心脏瓣膜病”，入院前服用地高辛0.125mg qd，华法林3mg qd。
6月23日，我们接收了这样一名患者，她的凝血四项是这样的：
所有的医生都提高了警惕，反复询问病史，近期无出血病史，江—，女，72岁，因“反复胸闷心悸半月余，加重伴头晕头痛10天。”入院，近期无出血史，入院症见：患者神清，精神一般，胸闷不适，伴有心悸，无气喘气促，疲倦乏力，头晕头痛，腰背酸软，无恶寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，口干口苦，喜饮凉水，纳眠差，小便正常，大便色黑，近期体重无明显改变。既往心脏彩超提示“风湿性心脏瓣膜病”，入院前服用地高辛0.125mg qd，华法林3mg qd。高血压病史6年余，最高血压180/100mmHg，平素未口服降压药，自诉血压控制一般；糖尿病病史4年余，平素口服拜糖平（50mg，tid），瑞格列奈片（1mg，tid），血糖控制不佳；自述2008年因巨细胞减少症于外院输血治疗；
大便色黑！会不会消化道已经出血了？
急查的血液分析是这样的：
没错，血红蛋白量57g/L！刻不容缓，立即输血，肌注维生素K 5mg，
6小时后复查凝血是这样的：
次日血液分析是这样的：
万幸的是，急诊胃镜、CT提示患者无消化道、颅脑出血，经一系列治疗后患者好转出院。
然而，这个患者给我们所有人敲了一个警钟，那就是华法林监测和出血处理问题！
华法林是一种口服抗凝药，具有作用时间长、服用方便、副作用相对小、价格低廉等优点，被广泛应用于静脉血栓栓塞性疾病(VTE)、房颤血栓栓塞、人工瓣膜置换术、心脏瓣膜病、心腔内血栓形成等的预防治疗中，非瓣膜病房颤，CHA2DS2-VASc≥2分，需抗凝治疗以预防卒中，抗凝药物可选择华法林。
然而，“药”无完“药”，出血是华法林常见且危险的副作用，因此使用中，需要医生时时通过患者国际标准化比值（INR）调整华法林的剂量，做到既发挥预期的抗凝效果，又不增加出血的风险。
需要提醒患者的是，华法林抗凝作用容易受到疾病、食物和药物的影响，稍不注意，有可能打破原有的平衡，要么造成抗凝效果不足增加血栓形成的危险，要么引起抗凝效果过猛导致出血风险增加，那么，如何维持华法林抗凝和出血之间的平衡，减少血栓和出血的风险呢？
一、华法林抗凝作用监测
华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。
①监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。
②抗凝强度：应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。老年患者应与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0~3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。
③监测频率：首次服用华法林后2~3 d监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。住院患者口服华法林2~3 d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。
由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。
二、剂量调整
初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。
一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。许多研究证实，INR超出目标值范围明显增加不良事件。但单次INR超出范围，不良事件的发生率相对较低。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%，调整剂量后注意加强监测。
华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。
三、下列情况下暂不宜应用华法林治疗：
①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压[血压≥160/100 mmHg]；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。
四、INR异常升高和/或出血并发症的处理
华法林引起的出血与INR数值密切相关。若是INR小于3.0时发生出血，轻者（如皮下瘀斑、牙龈出血）加强监测外不需要特殊处理，稍重者（如肉眼血尿）经短期减量或暂停服药1-2次后绝大多数出血即得到以控制，出血控制后可恢复使用，如果出现脑出血或者眼底出血，则必须停药。
INR大于3.0时的处理措施参见下表
INR异常升高或出血时的处理
注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应。
当患者发生出血并发症，但同时又需要抗凝治疗来预防栓塞（如机械性心脏瓣膜或有心房颤动及其它危险因素的患者）时，长期治疗非常困难。可以考虑以下两种方法：（1）找出并治疗出血的原因；（2）是否可以降低抗凝强度。如果能够找到可逆性的出血原因，可采取多种方法来治疗导致出血的病因（如积极的抗溃疡治疗），或者在合适的患者改用抗血小板药物。
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