快速一览：2016脑卒中相关研究进展汇总
2016-12-25 MedSci MedSci原创
脑卒中是全球最主要的致死病因之一，亦是最主要的疾病负担；我国是脑卒中高发国家之一，且发病率以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，生存者亦或伴有偏瘫、失语等残障。这里小M整理了近期脑卒中亮点研究进展与大家分享。【1】Stroke：亚洲研究再议急性脑卒中后的双抗治疗该研究名为COMPRESS研究（氯吡格雷和阿司匹林联合预防急性动脉粥样硬化性卒中复发研究）。这是一项多中心、前瞻性、随机、双盲
脑卒中是全球最主要的致死病因之一，亦是最主要的疾病负担；我国是脑卒中高发国家之一，且发病率以每年8.7%的速率上升，发病者约30%死亡，生存者亦或伴有偏瘫、失语等残障。这里小M整理了2016年脑卒中亮点研究进展与大家分享。
【1】Stroke：亚洲研究再议急性脑卒中后的双抗治疗
该研究名为COMPRESS研究（氯吡格雷和阿司匹林联合预防急性动脉粥样硬化性卒中复发研究）。这是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照研究，于2009年1月至2012年4月在20个韩国医疗中心展开，共有334名患者完成了这项研究。
大血管动脉粥样硬化性急性缺血性脑卒中的患者被随机分组至双抗组（阿司匹林及氯吡格雷）及单抗组（阿司匹林加安慰剂），持续治疗30天。阿司匹林的剂量为300mg负荷剂量，此后100mg/天；氯吡格雷的剂量为75mg/天。所有患者在随机分组前、7天和30天时会接受标准MRI扫描，以评估颅内缺血性病灶情况。
患者颅内是否存在大动脉粥样硬化性疾病由治疗医师判定，颅外颈动脉狭窄患者入组需要狭窄程度>30%。由于非动脉粥样硬化性疾病发生卒中，以及计划进行手术干预（如颈动脉内膜切除术）的患者被排除在外。主要结局为30天时MRI上的新缺血灶（包括有症状和无症状），由两名研究人员进行盲法独立读片确定。
两组之间的临床和人群因素平衡性良好，平均的NIHSS评分为3分，绝大多数患者在卒中发作后32小时内完成了随机分组。在双抗组中，有36.5%的患者可以看到MRI上的新发缺血性病灶，而单抗组这一比例为35.9%（相对风险1.02，95%CI，0.77-1.35）。大多数（94.2%）的新缺血灶并无症状。
此外，在亚组分析中，没有看到可以从双抗治疗中获益的亚组人群，并且两组的卒中后残疾情况也无差异。虽然没有统计学意义，但与单抗相比，双抗具有更多出血性事件的趋势，包括大型出血事件或致死性出血事件的增加（7个事件 vs 2个事件）。
综上所述，研究者得出结论：与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林与氯吡格雷合用不能减少大动脉粥样硬化性缺血性卒中在30天时MRI上的新发缺血性病灶。（文章详见--Stroke：亚洲研究再议急性脑卒中后的双抗治疗）
【2】Lancet Neurol：玩牌一样可有效用于脑卒中患者的康复治疗
该研究结果将有益于那些没有健康保险的中风患者，没有机会生活在中风康复中心的患者，以及那些没居住在一个具有综合医疗保健系统国家的患者。
该研究的领导者Gustavo Saposnik博士及其同事在4个国家的14个中心进行了一项试验。患者随机接受10小时、1小时虚拟现实训练的课程，或进行1小时的简单的娱乐活动，如玩纸牌或 多米诺骨牌。经过2周的干预后两组患者的运动性能均改善了30%，4周后得到40%的改善。
但是，在力量、敏捷性、粗运动技能以及日常生活或活动的质量上，两组患者并无明显差异。总而言之，该研究发现可在任何地方进行的简单娱乐活动或与高科技一样有效。
Saposnik表示既往的研究显示出了不同的结果：有研究表明虚拟现实疗法可提高脑卒中恢复期患者20%-30%的运动性能。但是该研究是所有研究中样本量最大的一个，且对于每组患者均使用了更准确的治疗总时间比较。此外，既往研究对比了接受传统治疗联合虚拟现实治疗和仅接受常规治疗的效果，而该研究中，除了相同时间的娱乐活动或虚拟现实治疗外，还提供了两组等量的常规治疗。（文章详见--Lancet Neurol：玩牌一样可有效用于脑卒中患者的康复治疗）
【3】PLoS One：急性缺血性脑卒中患者，高血浆hsCRP水平与不良临床预后独立相关
尽管由于脑梗死后炎症反应使得血浆C反应蛋白（CRP）升高，但急性缺血性卒中后的C反应蛋白与临床预后的关系仍不明朗。本研究旨在探讨血浆高敏C反应蛋白（hsCRP）水平是否独立于传统的危险因素和急性卒中后感染，与临床结局相关。
方法：研究者前瞻性纳入3653例首发缺血性脑卒，这些患者功能独立，并且症状开始24h内入院。入院时检测血浆hsCRP水平，将血浆hsCRP水平分为四分位数。采用Logistic回归分析hsCRP水平与临床预后的相关性，包括神经功能改善，神经功能恶化和不良的功能预后（3个月内改良Rankin量表≥3）。
结果：校正了年龄、性别、基线国立卫生研究院卒中量表评分、卒中的亚型，传统的危险因素，静脉溶栓和介入治疗，住院期间急性感染后，较高的hsCRP水平与不良结果明显相关（最高四分位数与最低四分数数相比，神经功能改善多变量aOR [ 95%CI ]：0.80 [ 0.65-0.97 ]，神经恶化aOR 1.72 [1.26-2.34 ]，功能预后不良2.03 [1.55-2.67 ]）。校正住院期间感染，卒中再发或死亡的患者后，这种相关性仍存在。不管卒中亚型或基线卒中严重程度，这种趋势是相似的，在年龄小于70岁中更显著。
结论：急性缺血性脑卒中患者，高血浆hsCRP水平与不良临床预后独立相关。（文章详见--PLoS One：急性缺血性脑卒中患者，高血浆hsCRP水平与不良临床预后独立相关）
【4】BMJ研究新闻：孤独会增加脑卒中和冠心病的发病风险
来自英国约克大学的一项系统性回顾和荟萃分析显示，与其他公认的危险因素如焦虑或有工作压力等相似，孤独和隔离可增加30% 脑卒中或冠状动脉心脏疾病的发生风险，该研究结果已在线发表于Heart。
目前认为缺乏社会交往和人际关系可增加机体的患病率，但是这些对心血管疾病发生的影响尚未清楚。
通过系统回顾了高收入国家的所有纵向研究，研究人员探究了孤独或社会隔离与冠心病（CHD）和脑卒中发病率之间的关联。研究共纳入了16项纵向研究，包括181000名成人，在3-21年的随访期间，4628名研究对象发生了CHD，3002名研究对象发生了脑卒中事件。
研究结果显示，社会关系较差（定义为与他人缺乏联系的消极观念）可增加CHD 29%的发病风险，且增加脑卒中32%的发生风险。亚组分析显示性别之间无显著性差异。
“我们的研究结果表明，社会关系较差与CHD和脑卒中的发病风险增加有关，”研究人员说道，“我们的研究结果表明，考虑孤独和社会隔离可有益于减小CHD和脑卒中的发病风险。”
在一篇附随社论中，来自美国杨伯翰大学Julianne Holt-Lunstad 和Timothy Smith写道，“随着欧洲和北美孤独及社会隔离程度的增加，医学科学需要正视其对身体健康的影响。”（文章详见--BMJ研究新闻：孤独会增加脑卒中和冠心病的发病风险）
【5】Neurology：脑卒中后骨折的风险增加
近日，神经病学领域权威杂志Neurology上发表了来自加拿大多伦多大学临床评价科学研究所的学者Moira K.Kapral及其团队的一篇研究文章，旨在评估脑卒中患者发生骨折的风险。
研究人员通过安大略卒中注册中心，确定了一个以人群为基础的研究样本，在加拿大安大略11个卒中中心因卒中（n=23,751）和短暂性脑缺血发作（n=11,240）而就诊于急诊或住院的连续性患者被纳入研究，这些研究对象均在2003年7月1日至2012年3月31日之间活着出院。研究人员在研究之初采用倾向评分方法对各个不同的因素进行调整，再比较了初中患者和短暂性脑缺血发作患者的轻度创伤性骨折风险。次要分析比较了卒中患者与年龄、性别匹配的无卒中、无短暂性脑缺血发作对照者（n = 23,751）的骨折风险，这些对照者来自安大略注册人员数据库。
研究人员发现在卒中患者中两年内骨折发生率为5.7%，相比于短暂性脑缺血患者为4.8%（卒中 vs. 短暂性脑缺血发作调整特定原因后的风险比为1.32；95%可信区间为1.19–1.46）和年龄/性别匹配的对照者为4.1%（卒中患者 vs. 对照者的风险比为1.47；95%可信区间为1.35–1.60）。在脑卒中队列中，与骨折相关因素包括老年、女性、中度卒中、以往骨折病史或跌倒、已经存在的骨质疏松症、类风湿性关节炎、甲状旁腺功能亢进和心房颤动。
由此可见，卒中与轻度创伤性骨折的风险增加有关。伴有骨折额外危险因素的卒中患者可能会受益于有针对性地进行低骨密度个体筛选和进行骨折预防性的治疗。（文章详见--Neurology：脑卒中后骨折的风险增加）
【6】Stroke：急性缺血性脑卒中的血管内治疗可减少梗死体积
急性缺血性脑卒中再灌注治疗的目的是限制脑梗死。本研究的目的是探讨血管内治疗对功能性结果的有利效果，有益效果可以解释为减少治疗后梗死体积。
ESCAPE试验是一项多中心，随机双盲与结果评估开放性试验。在招募的315人中（血管内治疗n=165;对照组n=150），314例患者的梗死体积在24至48小时（n=254）接受了磁共振成像或计算机断层扫描（n=60）进行测量。治疗后梗死体积通过治疗分配和再通/再灌注状态进行了比较。适当的统计模型被用来评估基线临床和影像学变量之间的关系，治疗后梗死体积，和在90天时的功能状态（改良Rankin量表）。
所有参与者治疗后梗死体积为21毫升（四分范围=65毫升），干预组为15.5毫升（四分范围=41.5毫升），而对照组为33.5毫升（四分范围=84毫升;P<0.01）。基线国立卫生研究院卒中量表（P<0.01），阻塞的部位（P<0.01），基线非对照的计算机断层扫阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS）（P<0.01），再通（P<0.01）与治疗后梗死体积独立相关，而年龄，性别，治疗的类型，静脉内阿替普酶，和从发病到随机的时间都没有出现这种关系（P>0.05）。治疗后梗死体积（P<0.01）和三角洲国立卫生研究院卒中量表（P<0.01）与90天改良Rankin量表独立相关，而偏侧（左 vs 右）不存在这种关系。
这些结果支持了ESCAPE试验的主要结果，并表明，血管内治疗是减少梗死体积的成功的生物学基础。（文章详见--Stroke：急性缺血性脑卒中的血管内治疗可减少梗死体积）
【7】Lancet：全球32个国家的脑卒中危险因素分析(INTERSTROKE)
卒中是导致死亡和残疾的主要原因，尤其是在低收入和中等收入国家。我们试图量化不同地区、重点人群和卒中主要病理亚型的脑卒中的重要性和潜在危险因素。
在2007年1月11日-2015年8月8日期间，共纳入了来自32个国家的26919名参与者，其中13447名患者（10388名为缺血性卒中患者，3059名为脑出血患者）和13472名对照个体。
与所有卒中相关的因素如下：既往高血压病史或血压≥140/90 mm Hg(OR 2.98, 99% CI 2.72–3.28; PAR 47.9%, 99% CI 45.1–50.6)、规律运动(0.60, 0.52–0.70; 35.8%, 27.7–44.7)、载脂蛋白(Apo)B/ApoA1比值(最高三分位组与最低组相比 1.84, 1.65–2.06; 最高两组和最低组相比 26.8%, 22.2–31.9)、饮食（改良替代健康饮食指数[mAHEI]最高三分位组与最低组相比 0.60, 0.53–0.67；最高两组与最低组相比 23.2%, 18.2–28.9）、腰臀比（最高三分位组与最低组相比 1.44, 1.27–1.64；最高两组与最低组相比 18.6%, 13.3–25.3）、心理社会因素(2.20, 1.78–2.72; 17.4%, 13.1–22.6)、现在吸烟(1.67, 1.49–1.87; 12.4%, 10.2–14.9)、心脏的原因(3.17, 2.68–3.75; 9.1%, 8.0–10.2)、饮酒量(重度饮酒与不饮酒或既往饮酒相比 2.09, 1.64–2.67;当前饮酒与从不或既往饮酒相比 5.8%, 3.4–9.7)、糖尿病(1.16, 1.05–1.30; 3.9%, 1.9–7.6)。
集中在世界各主要地区与卒中相关的十大潜在危险因素导致了PAR 90%的案例。我们发现了区域变化对大多数个人危险因素的相对重要性，这可能导致世界范围内发病率变化。我们的研究结果支持在预防卒中方面，发展全球和具有地区特异性的具体方案。（文章详见--Lancet：全球32个国家的脑卒中危险因素分析(INTERSTROKE)）
【8】Stroke：中国脑卒中20年间趋势变化
在中国脑卒中是主要的死亡原因，近日，卒中领域权威杂志Stroke上发表了一篇来中国湖北武汉大学公共卫生学院宇传华教授及其研究团队的文章，该研究的目的在于评估1994年至2013期间中国脑卒中死亡率的长期变化趋势。
研究人员从方法从疾病全球负担研究2013（GBD2013）中得到了中国脑卒中死亡率数据，并且采用年龄–时期–队列分析框架来进行分析这些获得的数据。
研究人员分析发现，男性每年的净变化值为-2.665%（95%可信区间为-2.854%至-2.474%），而女性每年的净变化值为−4.064%（95%可信区间为-4.279%至-3.849%），在1994年至2013年期间男性和女性中各个年龄组的局部变化值均低于0，（所有的均有P＜0.05）。在同一出生队列中，对时期偏差进行控制后，脑卒中死亡的风险在男性和女性中均随着年龄的增长呈指数级增长。在男性和女性的类似单调下降模式中估计的时期和队列相对风险也被发现（所有P＜0.05），在整个研究期间脑卒中相对风险在女性中比男性减少的更迅速（所有P＜0.05）。
由此可见，在中国脑卒中死亡率的降低可能是与医疗护理和诊疗技术的进步、高速的经济增长和快速的城市化进程以及中国民众更好的生命早期营养条件有关。此外，连续几代人接受更好的教育和更好地了解了脑卒中相关的知识也可能在脑卒中死亡率的降低中发挥了重要作用。 （文章详见--Stroke：中国脑卒中20年间趋势变化）
【9】Stroke：急性使用可卡因增加了早发性缺血性脑卒中的风险
虽然病例报告早就确定了使用可卡因和缺血性脑卒中（IS）之间的关联，但很少有流行病学研究阐述青壮年IS与使用可卡因的关联，通过定期的，途径和使用频率进行确定。
研究人员进行了一项基于人群的病例对照研究，通过1090例患者和1154名对照来调查使用可卡因和青年人IS发病的关联。卒中病例均在15至49岁之间。采用Logistic回归分析，以评估使用可卡因和IS之间的关联，其中的IS是经过了有或没有潜在的混杂因素进行了调整。
曾经使用可卡因与卒中发生无关，28％的病例患者和26％的对照被报告曾经使用可卡因。相反，在过去24小时内急性可卡因的使用强烈增加了卒中的风险（年龄性别，种族调整后的比值比6.4；95％置信区间，2.2-18.6）。在急性使用者中，吸烟途径调整后比值比7.9（95％置信区间，1.8-35.0），而吸入途径校正比值比为3.5（95％置信区间，0.7-16.9）。对于当前的酒精，吸烟用途，和高血压的调整后，通过任何途径急性使用可卡因比值比是5.7（95％置信区间，1.7-19.7）。26例患者在卒中发作的24小时内使用可卡因，14例被报道在卒中发生6小时内使用。
该研究的数据与急性使用可卡因和早发性IS风险存在的因果关系是一致的。（文章详见--Stroke：急性使用可卡因增加了早发性缺血性脑卒中的风险）
【10】Stroke：缺血性脑卒中，静脉溶栓联合血栓切除优于单独静脉溶栓治疗
缺血性脑卒中患者的随机试验表明，与药物治疗相比（包括静脉溶栓），应用新一代的取栓装置的血管内治疗有更好的功能预后。然而，在常规临床实践中患者的死亡率及预后的普遍性尚不清楚。
方法：在一项前瞻性观察性研究中，研究对象为进行静脉溶栓、取栓或联合治疗的缺血性脑卒中患者。主要预后是3个月改良Rankin量表评分（0 [无症状] -6 [死亡]分）在。采用有序逻辑回归法估计治疗效果（位移分析）的一般OR值。应用倾向评分匹配比较单独静脉溶栓治疗的和静脉溶栓联合血栓切除术治疗。
结果：2650名患者中，1543例接受静脉溶栓，504例血栓切除术，603例静脉溶栓联合血栓切除术。在手术取栓联合溶栓治疗的患者中，症状开始到治疗时间与不良预后相关。倾向评分匹配241对颅内近端闭塞患者，发现静脉溶栓联合血栓切除术与预后改善相关（常见的OR，1.84；95%CI，1.32-2.57），并且与单独静脉溶栓相比，死亡率降低（15% vs 33%）。因漏失的结果进行的敏感性分析和其他不同的分析发现显示，最后的结果是相似的。
结论：这项大型前瞻性研究结果显示，在常规临床治疗中，与单独静脉溶栓治疗相比，静脉溶栓联合血栓切除治疗改善缺血性卒中患者的功能预后，并降低其死亡率。早期治疗，预后更好。（文章详见--Stroke：缺血性脑卒中，静脉溶栓联合血栓切除优于单独静脉溶栓治疗）
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双抗治疗，不能减少大动脉粥样硬化性缺血性卒中的病灶。
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