臂丛神经损伤的相关解剖、症状、检查和治疗

随着我国经济水平的提高和交通建筑业的迅速发展，交通事故、高处坠落事件、挤压伤、牵拉伤等外伤发生数量呈现上升趋势。

上述伤害多半会导致臂丛神经损伤。臂丛神经损伤（BPI）是最常见的周围神经损伤之一，是一种致残性疾病。

一、解剖

1.功能解剖定位

臂丛神经由脊髓神经根 (第5、6、7、8颈神经及第1胸神经) 前支组成，负责上肢感觉和运动和功能。

具体如下：

①C5 除支配上臂外侧感觉外，还支配：

• 冈上、下肌（肩胛上神经）

• 胸大肌锁骨部小部分（胸外侧神经）

• 三角肌（腋神经）

• 肱桡肌、旋后肌、桡侧伸腕长、短肌（桡神经）

•  旋前圆肌（正中神经）

②C6 除支配前臂外侧感觉外，还支配：

• 肱二头肌、肱肌（肌皮神经）

• 胸大肌锁骨部（胸外侧神经）

• 肱三头肌外侧头、肱桡肌、旋后肌、桡侧伸腕长、短肌（桡神经）

• 旋前圆肌、桡侧屈腕肌（正中神经）

③C7 除支配拇、示、中指感觉外，还支配：

• 胸大肌上中部（胸外侧神经）

• 肱三头肌、伸指总肌、伸拇长肌、尺侧伸腕肌（桡神经）

• 背阔肌（胸背神经）

• 桡侧屈腕肌（正中神经）

④C8 处支配环、小指感觉外，还支配：

• 胸大肌下部（胸内侧神经）

• 肱三头肌内侧头，长头、伸指总肌、拇长伸肌、尺侧伸腕肌（桡神经）

• 尺侧腕屈肌（尺神经）

• 掌长肌、屈指浅肌、拇短展肌（正中神经）

⑤T1 除支配前臂内侧感觉，还支配：

• 掌长肌（正中神经）

• 屈指深、浅肌、手内在肌（正中神经、尺神经）

• 示、小指固有伸肌，拇长伸肌（桡神经）

由此可见，大多数上肢肢体肌肉都是由多根神经根支配的，这也是神经支配功能相互代偿的解剖学体现。

2.神经微结构

周围神经微结构的研究有助于对神经空间架构的精确了解，从而为人工神经支架的制备奠定精准的结构基础。

经过多年研究，采用高分辨率 micro CT 扫描碘化钾浸泡后并经冻干处理的神经标本，成功获得了高清的神经微结构3D 影像。

在上述基础上，提出了人工神经制作的“工程解剖学”概念，并研发了可用于 3D打印的“生物墨水”，是临床上个性化人工神经支架制备的突破性工作。

二、症状

根据臂丛受损部位，可分为上臂丛、中臂丛、下臂丛及全臂丛损伤。

1.上臂丛损伤

上臂丛的C5、C6神经根或上干损伤，表现为肩外展、屈肘和向桡侧伸腕功能障碍，上肢不能内旋和外旋，但手和前臂活动正常，上肢桡侧感觉障碍，肱二头肌减弱或消失。

2.中臂丛损伤

C7神经根损伤，中臂丛损伤较少见，表现为前臂、手和腕伸展受限，表现为腕下垂等，前臂后面有感觉障碍。

3.下臂丛损伤

下臂丛的C8、T1神经根或下干损伤，手部小肌肉萎缩无力，呈爪形手，上肢内侧出现感觉障碍，包括3~5指。

4.全臂丛损伤

全臂丛损伤表现为整个上肢肌呈弛缓性麻痹。

若臂丛神经为根性撕脱伤，可出现霍纳综合征(Hormer征)，即病侧眼睑下垂、眼裂变窄、瞳孔缩小、额面部无汗等。

另外，若新生儿因难产引起的臂丛神经损伤可导致上肢运动不对称、单侧迟缓性麻痹等症状。

三、神经卡压综合征

1.胸廓出口综合征

它是由于锁骨和第一助之间的臂丛神经或血管受压导致。其相关因素可能有：

• 先天性发育异常

• 重复性活动

• 姿势不佳

• 外伤

• 肿瘤

• 怀孕等

2.正中神经卡压

最常见于腕部，但 10% 的正中神经卡压会发生在腕部之外的行程中，包括肱骨髁上突与 Struther 韧带附着处、肱二头肌腱膜浅层延伸处，需进行临床鉴别。

正中神经在旋前圆肌肱骨头和尺骨头之间、指浅屈肌肌腱腱弓部位最表浅。

卡压部位的诊断多需：临床体征、肌电图检查和超声检查。

正中神经卡压点

NE1:Struthers 韧带。NE2:肱二头肌腱膜。NE3:旋前圆肌。NE4:指浅屈肌腱弓。NE5:腕管

四、检查

1.体格检查

• 臂丛损伤患者会出现相应神经分支所支配的肌肉瘫痪、皮肤感觉区麻木等症状；

• 检查患者的肢体感觉、运动功能是否出现障碍，有无畸形、肌肉萎缩等；

• 可要求患者做抬手、屈肘、手指伸直等动作，观察患者是否出现神经损伤症状。

2.影像学检查

①X线

可排除颈肩部外伤所引起的其他外伤性疾病如锁骨骨折、肩关节脱位等。

②超声

能动态直观地显示神经及其周围的毗邻情况，对于单根神经的多处损伤或疾患更有临床价值，值得基层推广。

③MRI

利用弥散张量成像(DTI) 及神经纤维跟踪成像(DTT) 技术，MRI 影像可：

• 显示神经走行的全程；

• 通过神经连续性中断程度判断神经功能是否有恢复的潜力。

五、治疗

1.手术治疗

臂丛神经损伤修复需遵守的 6 条原则包括: 

• 损伤分型

• 损伤早期处理

• 损伤后手术处理

• 手术方式

• 功能评定

• 全程康复治疗

其中手术方式需要依据术前临床诊断、肌电图及 MRI、CT、超声等辅助检查综合决定，这些原则是臂丛神经损伤综合诊治的指导性方针。

在 C7 神经移位治疗臂丛神经根性撕脱伤的基础上，采用 C7 神经根椎体前移位等神经修复方式；

通过一次手术就可以重建包括肩外展外旋、肘关节屈伸、手指屈伸功能，以期活动手部的主动抓握能力，临床效果令人满意。

2.药物辅助治疗

①中药

神经生长液(中国专利号: ZL9912017.1) ，其主药为当归、黄芪、红花、菟丝子、牛膝等。

研究表明其具有很好的促进神经损伤修复和抗衰老的作用。

②西药

近年来临床证实有助于周围神经修复的药物，包括：

• 免疫抑制剂，如他克莫司、西罗莫司、地塞米松、醋酸格拉替雷

• 钙依赖性药物，如尼莫地平、锂制剂、加巴喷丁、丙戊酸

• 其他药物，如促红细胞生成素、力鲁唑等

3.自体神经替代物

自体神经移植是修复神经缺损的金标准，50%的患者移植后可以恢复 4 级肌力和感觉功能。但其存在下列缺点：

• 其供区有限

• 可牺牲的神经直径与受体神经差异大

• 施万细胞活性下降

• 供区功能障碍

• 神经内部微结构的差异性

因此，对自体神经替代物的研究从未停止过。目前已报到的有：

• 美国生产的可以商用的 Avance 神经

• 去细胞神经移植物( 神桥) 

• 壳聚糖/PGA 神经导管，并实现了对 35 mm 神经缺损的修复

• 具有自主知识产权的神经套接管

4.康复训练

在医生指导下进行运动训练，如上肢肌肉力量锻炼，适量运动有助于受损神经功能恢复，同时避免肌肉僵硬、萎缩。

六、预防

• 尽量避免牵拉伤

• 尽量减少肩负重物

• 生活中注意安全，以防意外事故发生

参考文献

李文军, 陈山林. 周围神经损伤领域相关进展[J]. 骨科临床与研究杂志, 2019, 4(2):4.张波综述, 詹海华, 宫可同审阅. 神经移植材料治疗周围神经缺损研究进展[J]. 中华显微外科杂志, 2022(003):045.百度健康医典