一文读懂!高场强 MRI 手术麻醉应急抢救预案

2021-08-17 MedSci原创 MedSci原创

20 世纪 90 年代初,术中磁共振成像(iMRI))开始应用于神经外科手术中,使神经外科医生在即时 MRI 指导下 实施手术成为可能。

20 世纪 90 年代初,术中磁共振成像(iMRI))开始应用于神经外科手术中,使神经外科医生在即时 MRI 指导下 实施手术成为可能。通过实时扫描并结合神经导航,可指导手术医生精确定位病变组织,精准切除肿瘤,尽可能保护神经功能,最大限度防止术后并发症。我国引进 iMRI 系统已有十余年的历史,在高场强 iMRI 手术的麻醉管理,安全实施和培训等方面积累了一定经验。

而国外有较多文献报道 iMRI 相关的安全问题, 如将非磁兼容的压缩气体钢瓶、轮椅、担架及手术转运床等带入磁场范围,产生的铁磁性物品投射效应导致人员伤亡及 MRI 机器严重损害等。在患者行MRI 检查时皮肤烧伤、肿胀;磁场对患者体内植入 物、对新生儿生命体征的影响等。因此,我国结合已有的临床应用经验、相关文献报道和专家意见提出安全、易行的麻醉管理规范来指导高场强 iMRI 手术的麻醉管理。

术中高场强 MRI 环境的安全风险及分区管理

强磁场环境的安全风险

术中 MRI 属于高风险成像,常见风险涉及静磁 场、梯度磁场和射频脉冲等产生的特殊物理环境引 起的投射效应、生物效应等带来特有的安全问题, 以及造影剂不良反应、制冷剂泄露、火灾、噪声等。 如果处理不当,可导致设备损害,甚至人员伤亡。常 的安全事故往往与临床医护人员、辅助人员缺乏 培训和工作疏忽有关。另外,手术麻醉过程中磁场环境对监护设备的干扰、以及 MRI 过程中麻醉医生远离患者给麻醉管理也带来了潜在风险。

按照磁性的不同,所有的物质( 包括金属及合金) 可以分为两大类:

强磁性物质:包括铁磁性物质和亚铁磁性物质,它们的导磁率比真空导磁率 大得多,如金属铁、钴、镍及其合金和铁氧体材料, 能被主磁场吸引;

弱磁性物质:包括反磁性和顺 磁性金属及合金,它们的导磁率接近于真空导磁率。 反磁性物质常见有金属铋、锌、金、银、铜、锰、汞 等,与主磁场轻微反向,顺磁性物质有金属铱、锰、 钛、铂,轻微被主磁场吸引。典型的投射效应作用物 为含铁磁性物质的物品。普通手术器械、氧气钢瓶、 推床、金属椅凳、助听器、手机、手表、金属拉链、 纽扣、钢笔、钥匙、硬币、打火机、小刀等是医院中 常见投射物。非铁磁性物品虽然不产生投射效应, 但可形成金属伪影干扰成像。

术中高场强 MRI 环境的分区管理

2017 版《磁共振成像安全管理中国专家共识》按 照磁场强度、使用功能和安全等级可将 iMRI-OR 及 DR 中各种人员的活动范围划分成 4 个区域:

Ⅰ区 ( 一般控制区域) :此区域包括所有完全开放的区域。

Ⅱ区( 过渡区域) : 此区域是人员不受控可自由出入Ⅰ区与严格受控的Ⅲ区间的交接部位。

Ⅲ区( 严格控制区域) : 位于 5 G 线外。 Ⅲ区的进入受到严格的限制,重点防范与手术、检 查不相关人员及铁磁性物品/设备被带入。

Ⅳ区( 核心或扫描区域) : 位于 5 G 线内,此区域与 MR 扫描室等同。

所有麻醉医生及其他工作人员都应该接受关于 MRI 运行环境的安全教育,以及医院所用 MR 仪器 特征的具体教育。

术中高场强 MRI 系统对人体的特殊影响

虽然在 iMRI 环境中无放射线辐射的顾虑,但由 于磁体总是处于“打开”状态,对于长时间在此环境中的职业暴露仍有顾虑。归纳起来,高场强磁场对人体的影响体现在:

强静磁场: 作用强度与磁体的场强呈正 相关。机体在强磁场下可有一些感官反应,如呕吐、 头晕、金属味及磁光幻觉( 眼球快速移动时有短暂闪光) 等,个体差异较大;

随时间变化的梯度磁场: 可导致人体产生感应电动势,引起一些生理、病理 反应,产生皮肤过敏、神经兴奋或肌肉抽搐,在足够 强度下可以产生外周神经兴奋( 如刺痛或叩击感) , 甚至在极罕见的情况下引起心脏兴奋或心室纤颤;

射频( RF) 的致热效应: MRI 时电磁能量在机体 内转化成热能,使组织温度升高,患者身体上的监 测导线( 如体温、ECG 连接导线等) 打折、圈结或过 长均可导致其被过度加热而灼伤患者;

噪声: MRI 运行过程中产生各种噪声( 82 ~ 115 dB) ,清醒 患者可有烦躁、语言交流障碍、焦虑、短时间失聪 等,可能使听力受到暂时或永久性损伤;

造影剂: 为增加图像对比度所使用的主要为含钆的造影 剂可能产生毒副作用,如过敏反应、肝肾功能损害。

术中高场强 MRI 麻醉的基本流程、安全隐患及处理

iMRI 可应用于手术中的各个阶段,如麻醉诱导 后手术前、手术过程中、手术结束后。麻醉医生在此期间需要仔细检查麻醉机、监护 设备以及控制室内显示终端是否运转正常。根据患 者具体情况调节麻醉深度至满足 MRI 扫描时患者生命体征平稳、安静不动、无术中知晓等条件。对生命 体征难以维持平稳的危重患者,应与手术医生协商, 权衡利弊后决定是否进行、延迟或取消术中 MRI 扫描。

手术间内各种电子噪声可能影响 iMRI 信号的质量,为尽可能减少手术间内各种电器设备信号的干 扰,在进行 iMRI 时,可能会停止麻醉机、输注泵和 监护仪等设备的交流电供电而改用蓄电池供电。因 此,在 iMRI 扫描前应保证麻醉设备储备电源充足。

MRI麻醉操作常规

1.任何承担MRI麻醉的医生均须经过安全筛查且不存在MRI禁忌。

2.所有参与MRI麻醉的医生必须经过培训和考核并严格遵守各项管理规定。

3.术前必须访视患者,除了常规了解情况外,必须将MRI的特殊性和各项须知告知患者并逐项填写安全筛查表并签字。

4.术前准备,由于手术体位改变等原因,常在麻醉及头钉固定后进行扫描,尤其在临时决定的情况下,常出现仓促准备状况,此时患者麻醉状态正处于调整期,一些麻醉诱导期的物品如喉镜、听诊器、针头及手术物品易遗留在磁场范围内,导致险情出现。

5.术中需外科医生、麻醉医生、放射科技师、巡回及器械护士的共同安全核查,重点是防范手术部位器械的遗漏、切口的无菌防护、麻醉深度的调控、显微镜等非磁兼容物品的归位等,确保扫 描的安全进行。

6.对于术后进行扫描的患者,通常多为临时决定进行扫描,以判断有无严重出血等并发 症,常从普通手术间转运而来。麻醉医生必须对患者及其他进入检查室的医护人员进行严格的安全筛查和告知,着重了解患者的术前特殊病史、手术情况及术后体内外特殊留置物。

7.遇到紧急情况,须按照相关提示和预案进行处理。

突发事件及处理

iMRI-OR 内可能出现的突发状况包括: (1)医疗 突发事件( 如心搏骤停) ; (2)环境突发事件( 包括机 械故障、火灾及物品弹射) 。当发生突发状况( 如心 搏骤停) 时: ①需要时立即给患者进行心肺复苏并转 移出Ⅳ区至事先规划的位于 MRI 室附近的安全区 域; ②呼救。iMRI 团队成员必须具备单独处理紧急 情况的综合能力,如未预料的困难气道、失血性休 克、严重过敏、心搏骤停等。

规划的安全区域应包含以下急救设备: (1)除颤仪; (2) 多功能监护仪; (3)装有抢救药物、气道设备、氧气及吸引器的急救车。此安全区域应选取在 距离Ⅳ区尽可能近的地方,以减少对复苏的延误。

针对可能发生的突发事件如火灾、物品弹射等 制定相应的应急预案。团队成员均须接受 iMRI 麻醉 培训,熟悉工作环境特点及流程、定期进行应激预 案演练。反复模拟训练。各种医疗救治预案的基本 流程和处理与普通手术相似,重要的特殊点在于要 极度重视磁场环境的特殊性,注意安全,避免二次 损伤。在处理紧急意外事件时,需指定1 名工作人员 专门负 责 取 血,送 取 手 术、麻 醉 用 具,筛 查 新 入 iMRI-OR 进行援助的工作人员。对于麻醉医生,需 特别引起注意的是避免将非磁兼容的压缩气体钢瓶转运患者时可能用到) 放入磁场范围。

特殊紧急状况处理:

(1)大型磁性物质( 如气体 钢瓶、担架、轮椅等) 被磁体吸附的处置。先将患者 移出磁体外安置并做适当处置,尽快联络 MRI 厂家。 若患者被大型磁性物质严重压迫时,立即按 Rundown Unit 开关,将磁体失超。磁场会在 2 ~ 3 min 后 消磁,再将患者移出磁体外,作紧急处置。磁体被失 超后,需多个工作日才能恢复正常操作,维修价格 昂贵;

(2)机器失超时的处置。若有患者正在扫描, 先将患者移出扫描室外做适当处置。高场强 MRI 检 查中,磁场维持需要很低的温度,液体氦气用于维 持这种温度。当发生失超紧急停用机器时,液体氦气迅速加热转变为气体状态。这种冷却气体需要通 过排气管道,排放到大气中,一旦发生排放管路阻 塞,将氦气排放至检查区域,该区域会发生低氧以及高气压。

iMRI 的应用造福了患者,但其环境及过程的特 殊均给围术期带来一定问题。iMRI-OR 的顺利开展 及运行,需要团队成员的通力合作,麻醉医生担负 着保障患者安全的重任,严格的规章制度、规范的 培训、良好的工作习惯及细致的术中观察是患者安 全的重要保障。

参考文献

1.中华医学会麻醉学分会.术中高场强 MI 手术的麻醉管理专家共识( 2020).麻醉安全与质控, 2021.DOI: 10 3969 /j issn 2096 2681 2021 01 001

2.中华医学会放射学分会质量管理与安全管理学组,中华医学会 放射学分会磁共振成像学组. 磁共振成像安全管理中国专家共 识[J]. 中华放射学杂志,201751 ( 10) : 725 731 DOI: 10 3760 /cma j issn 1005 1201 2017 10 003

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  1. 2021-08-17 MedSciZeng

    挺好

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