陈金甫：医保面临三重饱和三大困境、三种机遇
2017-06-02 刘畅 贝壳社
我国医疗保险已经达到了三重饱和状态、同时面临着三大世界性难题和一大中国性问题，面对创新，医保改革同样存在三条路径。
编者按：人力资源和社会保障部医疗保险司司长陈金甫认为，目前，我国医疗保险已经达到了三重饱和状态、同时面临着三大世界性难题和一大中国性问题，面对创新，医保改革同样存在三条路径。
医保面临的三重饱和状态
医疗保险制度改革目前的状况是：全民医保基本建立，待遇水平基本达到中高收入，服务体系基本健全，与三医联动的关系基本形成。
与此同时，医疗保险制度已经到了三个饱和的状态。第一个是超长增长饱和。
基于三个因素—— 制度扩张，经济增长和解决历史遗留问题的财政投入，医疗保险施行了这么多年，增长速度一直保持在10-20%，但将来会处于一个常态增长，会跟经济发展、工资收入、福利消费更紧密地处于正态相关，不可能保持像以前那样超常规态势。
第二，保障标准和保障措施基本处于饱和状态。中国作为发展中国家，又有13亿人口，能够在基本保障层面，而且较国际水平来说范围比较宽，达到70%左右的保障水平，应该说保障标准基本饱和了。但是因病制贫是一个社会现象，不能根治，只能通过前端措施，尽可能减少因病制贫及其产生的问题。同理，看病难、看病贵也是客观存在，这是第二个饱和。基于这种饱和，我们要有一个清醒的认识，社会保险像国家领导人说的，到一定的程度就到此为止。
第三个饱和是传统工具基本上使用殆尽，只有通过新的方法解决新的挑战和问题。所谓的传统工具，是指政府投入、制度安排、机制作用等一些老的手段。这些手段目前还管用，但是解决新的问题可能不一定能够有效。
医保面临的三大命题
那么基于这三个饱和，全世界都面临三大趋势或者挑战，即经济下行趋势导致经济增长不受控；人口老龄化导致需求和费用增长；利益的多元诉求只会增多不会减少。
社会转型中最大的挑战就是福利的陷阱，或者公平性驱动导致的福利陷阱。欧洲用20年脱离了战争的束缚，但是仍然没有跳出福利陷阱，被民粹绑架，经济持续停顿。人工成本的增加，资本竞争的下降，都是基于刚性福利产生的巨大束缚。这样，利益诉求的多元化将是医疗保险乃至各类保险，包括政府治理遇到的最大命题。
上述都是世界性难题。除此之外还有一个中国式命题，就是医改给医保戴上的羊头帽，医保是医改的领头羊。这个问题是怎么产生的？在一定格局下，医保引发或者激活了一个利益大博弈，具体表现为医院的补偿，医药的发展，各种消费政策的刺激，以及健康的医保扶持，诸如此类。传统的利益诉求多元化格局没有改变，而新的产业性利益诉求又加入了医保蛋糕的分食者行列，而且以更强的姿态，以公共治理的格局形成了一个新的利益分配，这就是为什么医保被放到引领医改的位置，甚至把医保支付方式这么一个简单传统的内在机制性工具上升为国家医改的战略主导。
膏药不能根治内伤 医保不能根治医改
当前的医改破局是破什么？习近平总书记讲，我们改革要不忘初心，继续前进。2009年新医改启动之时，要改什么？一系列的改革合成了一个大的系统，但是很多人忘了医改在改什么。医疗卫生体制的改革，要扣住两个核心概念，医疗卫生和体制改革。
体制改革，应该紧紧扣住什么是体制问题，什么是机制问题。体制问题实际上是一个道路选择，机制问题是在既定的道路上处理好相关的关系，也就是A和B的选择，以及A和B的关系问题。在改革过程当中，我们可能犯了路径依赖的错误，我们用旧有体制的思维改革旧体制产生的问题。如果这个问题不解决，那么用医保的外部力量解决医药卫生体制的内部问题，无异于用膏药治内伤，是解决不了问题的。在这个过程当中，对医疗保险来说，一方面面临着社会转型中的福利化趋势问题，老龄化的需求增长问题，以及跟医疗服务购买的关系问题。另一方面，它回避不了医疗保险自身已经达到一万多亿能量的时候，对医疗卫生的促进、制约、引领和激励作用。如果把这种作用理解为医疗保险保障之外的第二功能，也就是外部激励性的机制功能，无可非议。但是医保作为改革的引领者来说，它只是一幅膏药，或者只是激励机制或者手段。
医改还是要回到医改本身的命题上。在这个过程当中，医保利用它的能量，研究其外部激励和内部的制约，形成成本的有效控制，利益的有效调节，以及在一些公共政策上的机制协同。
在这种情况下，医疗保险需要解决的两大平衡，一个叫制度性的基金平衡，也就是解决可持续发展的问题，以及公平性跟持续发展的关系问题。谈到公平，就不可避免陷入福利的冲动，要持续发展，就必须保证公平持续流动、制度适应性和底线。
除了这个命题以外，还要解决一个叫服务绩效问题。我们用1.5万亿资金购买服务，从消费者来说要买到更合适、更具有品牌和长期战略价值的东西，所以要带有医保战略性的购买。
战略性购买一定要围绕服务质量和绩效取得均衡。这种均衡和绩效本身就客观形成了两个功能—— 第一，它成为中国医保发展的基础，没有这么一个基础，就没有全民医保稳定可持续的筹资机制以及服务购买，中国的医药卫生发展在这十年间也就不可能取得历史性跨越发展。另一方面，如果购买不当，成本绩效不匹配，对医药产业的发展会带来负向效应，导致劣币驱逐良币，也就是不计成本的、不优质的、不具有方向性的购买。比如说用药，什么药都支付，所以中国的医药市场产生了世界性的怪胎—— 抗生素和各种辅助用药滥用，配置终端不合理的用药管理，劣币驱逐良币。
用好一个机制，比一百个政策要强，比一万个观念要强，比一千个改革的理念要强，甚至比一些政策要强。医疗保险跟医药卫生改革当然要强调三医联动，如何强调三医联动，两句话，做强机制，做强功能，用对机制。
医保改革创新的核心：公共治理 社会参与
医保改革创新的三个主题是：第一，做强医保的功能，加大整合的力度；第二，完善医保治理的规则，不是简单的待遇和机制调整的问题，而是要形成一个真正符合国民保险和社会基本制度的筹资和待遇调整机制；第三，进一步推进付费方式改革，形成医疗保险对医药卫生的激励作用，这是医保改革需要解决的命题。
什么叫创新？就是把医保引入博弈。医保改革创新的核心是从公共治理的角度引入博弈，引入多元利益调节下，由单一管理到社会共同治理的博弈机制，包括公开征求医疗保险药品动态调整机制，让各方利益主体及其价值追求引入到公共决策的前端。
基于这样一个情况，我们可以在三个方面大范围推进治理创新。第一，今后的公共治理模式一定要引入社会参与，社会评估、社会组织经办。第二，一定要大力推进医疗保险的互联网+，用大数据推进公共治理目标的实现和绩效的评价。第三，在具体管理中，要更多的形成团队，形成决策之外的整合，包括与医改之间的整合。
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学习了谢谢分享。
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