针刺刺入时是如何发挥镇痛效果的？

针灸是中医药的一个组成部分，已有三千年的历史，用于治疗疾病和减轻疼痛。通过将特制的金属细针刺人体表面一些特定的点位，从而达到一定的治疗目的。

中国医学著作《黄帝内经》中曾有“以痛为腧”的论述，即哪里有痛，就在那里扎针。另外《黄帝内经》中也有“循经取穴”的论述，在远隔疼痛部位的穴位上扎针，通过疏通经络达到镇痛的效果。

针刺的作用主要是由两部分组成，即精神心理成分和生理作用，而针刺的生理作用有赖于穴位的选择、是否产生得气感、针刺后的刺激模式、强度、持续时间、遗传个体差异性等。

这种特殊的感觉被描述为酸、胀、麻木和沉重感，被称为“得气感”与之相对应的是，医生指尖上也会产生特殊的感觉，这种感觉就是被牵住，旋转或上下移动针体的阻力增强。

针刺的镇痛机制

针刺作用于中枢神经系统的各个部位，包括脊髓、脑干、大脑神经节和大脑皮层，以减轻疼痛。针灸作用的中枢机制包括神经体液和神经递质，它们参与镇痛。

• 在脊髓层面，脊髓阿片、谷氨酸、去甲肾上腺素和血清素是针刺镇痛的关键元素。

• 在大脑层面，内源性阿片肽、边缘系统在调节镇痛中起着重要作用。

关于针刺的各种研究表明，针刺镇痛是通过刺激支配肌肉的小传入感觉神经纤维来启动的。随后，这些信号向脊髓发送脉冲，最终影响脊髓上中枢。

当这些中枢被激活时，参与疼痛感知的各种神经体液通路的活性被调节，从而释放出阻断疼痛的神经递质。

1、脊髓机制

脊髓由白质、灰质和充满脑脊液的微小中央管组成。灰质包含神经元和胶质细胞的细胞体，分为四个主要柱：背角、中间柱、侧角和腹角柱。

脊髓是伤害性信息处理、解释和疼痛反射中心的第一站。针刺通过下行抑制系统抑制背角神经元的活动，从而减少脊髓水平有害输入的传递。

脊髓阿片类物质、谷氨酸、去甲肾上腺素和5-羟色胺是脊髓层面针刺镇痛的主要参与者。

将针刺入穴位触发快速有髓Aδ纤维，该纤维直接在背角突触，作为来自C纤维的感觉输入，通过胶状质（SG）细胞突触。

δ纤维与中间细胞形成侧支连接，从而抑制SG细胞的活性。这些中间细胞抑制SG细胞中的伤害感受通路，从而抑制脊髓伤害感受神经元的活动。

2、内源性阿片肽

内源性阿片肽（EOP）包括β-内啡肽、脑啡肽和强啡肽，它们与μ-、δ-和κ-受体结合以产生镇痛作用。

许多研究发现，在针刺治疗后，脑脊液和血浆中的EOP浓度都很高。

伤害肽/孤啡肽FQ（N/OFQ）和阿片样受体在疼痛调节中发挥重要作用。在背角浅层的纤维和神经元中观察到N/OFQ，其抑制C纤维从而诱导镇痛。

针灸通过突触前和突触后机制诱导脊髓N/OFQ的释放来减轻疼痛。针灸治疗后，慢性疼痛患者对阿片类药物的需求将减少。

3、去甲肾上腺素和血清素

去甲肾上腺素（去甲肾上腺素）是神经节后交感神经和许多中枢神经元的一种神经递质，去甲肾上腺素在神经性疼痛中显著降低脊髓背角神经元的兴奋性。

针刺可通过内源性阿片肽的活性降低大脑中去甲肾上腺素系统的活性。

血清素（5-羟色胺，5-HT）是一种在主要位于大脑正中区域的血清素能神经元中合成的神经递质。血清素及其受体在针刺镇痛中起着重要作用。

针刺可增加脊髓中5-羟色胺和5-羟色胺受体的浓度，表明中枢下降通路激活。当血清素受体被阻断时，针刺诱导的镇痛作用

4、脊髓上机制

疼痛感觉调节的大脑区域叠加在一起，构成了初级/次级躯体感觉区域、丘脑、岛叶、前额叶皮层、前扣带回皮层、基底节、边缘系统、脑干和小脑；

中枢效应增强节段和局部镇痛。中枢疼痛处理是通过皮层和皮层下核之间的复杂相互作用发生在大脑中的。

针刺的大多数会招募分布的皮层和皮层下脑网络，这些网络也与疼痛调节系统对感觉和情感疼痛感知的抑制和促进作用有关。

5、脑干

脑干由延髓、中脑和脑桥组成。它是一个中继站，用于分类、合成和辨别与疼痛相关的信息。

中脑中缝大核（NRM）是一个重要的神经部位，通过血清素的表达来降低镇痛效果。

导水管周围灰质（PAG）是下行疼痛调节的主要控制中心。它具有抑制疼痛的脑啡肽产生细胞。针刺会激活的PAG神经元，在涉及GABA的下行疼痛控制系统中发挥重要作用。

由于PAG特别涉及脊髓背角和疼痛控制功能，视前区儿茶酚胺含量的降低可能会增强针刺镇痛。

6、大脑神经节

大脑神经节由多种神经体液物质调节。弓状核、脑室旁核和视前区位于下丘脑内并且与疼痛的调节相关。

成像研究表明，针刺通过不同于疼痛和假刺激的机制，使边缘结构（包括杏仁核、海马体和扣带）对疼痛刺激失活。

后叶加压素（VP）是一种非肽类垂体后叶激素，通过这种机制增强中枢神经系统的针刺镇痛。

针刺通过去甲肾上腺素作用导致下丘脑室旁核分泌VP。VP被输送到其他大脑区域，以调节局部的抗伤害感受系统。

VP增强导水管周围灰质中脑啡肽和内啡肽的合成和分泌，参与针刺镇痛。同时影响血清素和乙酰胆碱（Ach）的释放。

一项研究报告称，针刺通过调节脑岛的5-羟色胺通路和通过丘脑枕和内侧核的上升通路调节高级皮质中枢的情绪，对肠易激综合征的疼痛调节有作用。

7、大脑皮层

大脑皮层是高级神经活动的中心，包括意识、智力、推理、判断、计划、运动、情绪和解决问题。

中枢机制包括通过中脑导水管周围灰质（抑制疼痛的最强中枢）的岛状和额叶皮层激活，通过棘网状丘脑束启动下行疼痛控制。

针刺可能通过：

• 调节脑岛的5-羟色胺通路和

• 调节大脑皮层高级中枢的情绪和情感（通过大脑皮层的上升通路）而具有潜在的疼痛调节作用丘脑枕和内侧核。

针刺对筋膜的影响

针刺操作产生的机械信号可以诱导成纤维细胞和可能存在于结缔组织中的其它细胞（例如毛细血管内皮细胞）中的细胞内细胞骨架重排。

这种机械信号转导可能产生潜在的强大影响，包括自分泌和旁分泌细胞效应，并改变周围的细胞外基质。

针刺改变了结缔组织间隙

细胞网络的改变具有重要的生物力学、血管舒缩和神经调节作用。

针刺操作产生的机械信号的衍生效应包括生长因子、细胞因子、血管活性物质、降解酶和结构基质元素的合成和局部释放。

这些物质的释放可能会影响结缔组织细胞周围的细胞外环境。反过来，基质组成的变化可以进一步调节细胞内和细胞内的信号转导。

在针刺程中，胶原蛋白的拉动可能导致针刺位置附近的大量成纤维细胞可逆性收缩。局部组织收缩产生“抓针”现象和感觉到的拉扯感。

此外，成纤维细胞本身的收缩会导致胶原纤维的进一步拉动，导致基质变形和细胞收缩的机械波通过间质结缔组织会从针头扩散开来。