后零差率时代 医院“止损”，各显神通

9月30日，一个全国所有公立医院难以忘怀的日子，在我国实行60多年的药品加成政策在这一天正式退出历史舞台。对于医院而言，一个充满挑战与机遇的时代粉墨登场。

十九大报告中，习近平总书记再次提出，要全面取消以药养医。“对于医院管理者而言，抱怨无用，适应改革当属首要任务。”镇江市第一人民医院党委书记、院长朱夫坦言，实现药占比从40%左右降至将近25%的目标，需要经历阵痛。

后零差率时代，公立医院如何铺路？中国人民大学医改研究中心主任王虎峰指出，医疗服务价格调整与药品集中采购改革需要跟上，而医务人员薪酬制度与绩效考核机制改革应紧随其后。

医疗服务价格调整小步快走，财政补贴压力山大，医院如何多措并举地自行消化损失，考验着医院管理者的运营能力。重塑药师职能、利用DRG实现医院精细化管理、发展多种健康服务业态......医院各有“小妙招”。

利润变成本 “用活”药师

正如江苏省人民医院党委书记王虹所言，取消药品加成，药师首当其冲。“失去创收能力，药师认为，医院会将其边缘化。”王虹强调，只要医院在分配的时候不将其看作成本单元，药师就能够安心地投入到医改中。“通过督促合理用药、点评处方，药师还可以为医院带来可观效益。”

“既然药剂科由原来的利润中心变为成本中心，就必须加以控制。”朱夫建议，从医院角度出发，医院应该按照规则使用药品，对大处方等行为加以管制；规范药品采购管理，打击药品回扣行为；将药品使用情况嵌入临床路径管理；对医生及患者进行宣教，使其对药师具备全新认识。

同时，药师也应主动求“变”。朱夫直言，“药师应该从过去的被动状态转为主动管理药品。”例如，药师可以对门诊医生开具的处方进行重新评估，从剂量、品种等方面指导门诊患者用药；药师还可以参与到临床工作中，通过参与会诊、病例讨论、诊疗方案制定等方式，为住院患者提供用药指导。

北京朝阳医院理事长封国生分享了该院的药学改革模式——重塑药师角色。2012年，北京朝阳医院开始处方点评工作；2013年，创建临床药师外科工作模式；2014年，改革药师绩效；2015年开办精准用药门诊；2016年开始处方前置审核。

创建药事管理“朝阳特色”，宏观层面，该院通过监测药占比、次均药费、抗菌药物使用率与使用强度、药品用量等指标动态监测合理用药行为；微观层面，该院开展门急诊处方点评、抗菌药物专项点评、病区专项点评等。

将药学服务前移，从事后走向实时，北京朝阳医院在全国首创处方前置审核模式。据封国生介绍，该院每日开具近万张处方，每张处方从医嘱开出到干预结束平均时长为3.04s，需要深入沟通（>1min）比例小于1%，机器完成99%，药师完成1%。

用“活”药师的同时，部分医院开启药房托管模式：通过协议形式，把医院药房交付给医药经营企业管理。“药房托管仅仅是供应链改革中的一部分，存在一定风险。”朱夫认为，一方面，药房托管方希望多卖药；另一方面存在质量风险。

朱夫更看好供应链整体改革。他认为，药企采购成本比医院低很多，公司采购价格与医院采购价格不同，所有公司对供应链实行招标价格，远远低于医院采购价格，“供应链改革与两票制休戚相关。”

以病种为工具 构建精细化管理体系

“医院是时候由过去的粗放型管理状态进阶到精细化管理了。”朱夫强调，公立医院院长多为医生出身，缺乏专业运营能力，长期不重视医院运行成本、耗材管理等经济行为。如今，改革倒逼着医院加强经济、运行、质量和行政管理，以构建起精细化管理体系。

实现精细化管理，北京朝阳医院以病种管理为导向。“病种的评价管理是医院管理的核心。”封国生介绍道，该院依托信息化建设，通过医疗大数据的提取、整合与分析，以病种管理为导向，以医务人员评价管理为主体，建立医院运行管理检测与医院运营成本控制相结合的精细化管理。

首先，该院制定了精细化管理指标与考核指标权重。据封国生介绍，该院现行指标包括医疗、运营、科教、满意度四个方面，约320个指标，从质量、效率、效益、难度、缺陷五个维度进行评价。

在病种指标方面，从综合、质量、效率、效益四个维度进行评价，具体包括患者总数、并发症发生率、死亡率、平均住院日、术前住院日、病种成本等指标。将病种难度、质量、效率、效益和缺陷赋予不同权重，对医师临床业务能力进行综合评价。

利用大数据分析，寻找管理切入点，北京朝阳医院建立了床位、术前住院日、平均住院日、医师、医保和经营等多个管理模型，为医院管理决策、运营决策提供支持。

经过实践，北京朝阳医院以病种为核心的精细化管理结出了硕果。该院以病种为切入点，利用综合得分对同职称医师横向对比，利用病种得分对同一病种下的同职称医师进行纵向排队，全方位评价医师业务能力。

此外，北京朝阳医院还对医师团队评价进行了初步探索。通过主诊组间、组内的病种及医师指标分析比较，形成对于主诊组病种结构、人员结构、业务能力、运行机制的初步评估。发现差距之后，引导主诊医师调整业务及人力结构，加强组员培训，提高病种质量，激活组内运行效率。

通过病种直接可控成本测算，及时监控病种成本，分析成本管理问题，指导科室压缩成本空间，指导病种发展方向。封国生解释道，通过实时获取并计算病种成本数据，可以及时了解自身成本状况，为管理策略调整提供依据。

从病种视角，分析成本构成要素变化对医院经济活动的影响，有助于挖掘费用管理中的问题。通过成本测算，帮助科室找到成本控制方向和盈亏平衡点，指导科室改善经营。通过综合病种成本、治疗水平、效率等因素，评价病种对医院的贡献，进而适时调整病种的发展方向，使医院始终处于快速发展的轨道上。

打造多业态服务模式

除了发挥药师作用为医院创收、加强医院精细化管理外，朱夫认为，医院还可以通过其他举措增收。例如，将药品、耗材供应链由过去的断裂状态打通，将库房管理人员交由专业公司进行管理，减少人工成本；发展其他健康产业，镇江市第一人民医院通过发展健康体检、慢病管理等，获取了一部分收益；在绩效考核上加强财务管理，在经济运行上引导医生少开药等。

西安交通大学附属第一医院院长施秉银曾算过一笔账，如果医院年营收额在30亿元左右，药品收入大约占到12亿元，利润则为1.8亿元。实行零差率后，如果按照80%通过医疗服务价格调整进行弥补、10%依靠财政补贴、10%医院自行消化的比例计算，那么医院需要承担1800万元的损失。

而施秉银的破题思路，与朱夫异曲同工。西安交大一附院成立了医院公司，将科研成果进行转化。“取消药品加成造成的损失，完全可以通过这家公司挣回来。”施秉银补充道，医院公司还收购了一家月子会所，收购了医院里所有的公车，对外运营的同时，还为医院内部提供服务。

这一路径得到了政府部门的回应。安徽省卫计委巡视员赵东表示，实行零差率之后，为弥补医院损失，该省支持发展新型健康业态。“公立医院应该积极主动地去寻找市场，主动建立新生业态。”

取消药品加成，仅仅是全面取消以药养医的第一步，目前改革尚未到位，仍需纵深推进。一方面，医疗服务价格改革调整项目较少，幅度较小，没有真正体现医务人员劳务价值。在第二届中国医院能力建设与发展大会上，北京市卫计委主任雷海潮表示，北京医改的未来重点工作之一是继续延伸调整医疗服务价格，并与发改委进行联合测算。

此外，为了将取消以药养医的政策落实到医务人员身上，关于出台薪酬制度改革与绩效调整等方案的呼声持续高涨。雷海潮表示，接下来，人事薪酬制度改革与绩效调整方案将成为北京医改的主要发力方向。

以管窥豹，北京医改未来规划正是全国医改大工程的缩影。落实医疗服务价格改革政策、开展公立医院薪酬制度改革试点等医药分开组合拳，已被国务院列如深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务。