类风湿患者如何选择生物制剂？

生物制剂靶向治疗是目前治疗RA快速发展的治疗方法，疗效显著。目前已被批准治疗RA的生物制剂有：依那西普(恩利，益赛普)、阿达木单抗(修美乐)、英夫力昔单抗(类克)、托珠单抗(雅美罗)、利妥昔单抗(美罗华)、戈利木单抗（欣普尼）、阿巴西普（恩瑞舒）等。

生物制剂具有起效快、抑制骨破坏的作用明显，对代谢的影响小、肝肾毒性少等优点，可以帮助我们解决以前治疗中的许多难题。比如，如果长期使用药物而造成肝肾损伤，不能再使用免疫抑制剂时，可以使用生物制剂治疗避免肝肾的进一步损伤；正在备孕的类风湿关节炎患者，以前只能使用羟氯喹、激素等药物，许多患者达不到控制疾病的要求，而导致备孕、怀孕失败，现在可以在备孕怀孕时使用某些生物制剂，成功率大大提高；如果出现免疫抑制剂效果不好的时候，生物制剂也成为重要的治疗选择。

但与此同时，生物制剂中过敏反应和继发感染较多，使用中已监测到严重感染事件；由于个体的经济承受力差别很大，生物制剂的价格在临床应用中是一个无法回避的问题，许多患者因为无法承受高昂的治疗费用而无法选择生物制剂。

使用生物制剂治疗RA时首选TNF-α抑制剂(包括依那西普、阿达木单抗和英夫力西单抗等)。该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏，缓解病情的作用。

依那西普的用法为一周两次，一次一支，皮下注射，具有无抗药抗体产生，严重感染、结核感染率低，可以实现减量治疗的多重优势。同时依那西普进入医保后大幅降价，已经成为几种TNF-α抑制剂中治疗费用最低的药物，注射部位反应是依那西普最常见不良反应，包括皮肤局部轻度或中度红肿、瘙痒等。其他不良反应有头疼、头晕、咳嗽、上呼吸道感染、腹痛等。依那西普禁用于活动性感染者、有淋巴瘤既往史者、慎用于有肿瘤前期病变者。

作为全球首个TNF-α全人源单抗，阿达木单抗可以快速起效，且疗效持久稳定。阿达木单抗的免疫原性低，产生抗药物抗体风险也相应较低，降低了过敏反应、输液反应发生风险，具有良好的安全性和耐受性。相对于依那西普，阿达木单抗具有半衰期长，药物浓度稳定，波动较小的特点，只需半月一次，皮下注射。接受阿达木单抗治疗达标后，停药1年疾病复发率较低，对各类RA患者均能显著和长期改善患者症状、体征，提高患者生活质量。阿达木单抗最常见的不良反应为呼吸道感染，其他不良反应包括鼻咽炎、头痛、胃肠道反应、注射部位反应、结核感染、带状疱疹、血液学异常（贫血、白细胞减少、淋巴细胞减少及中性粒细胞减少等）。

英夫力昔单抗价格较贵，比较多地用于一些病情较重、较难治的风湿病患者, 可有效改善患者身体机能，其不良反应也相对会多一点。需要静脉注射，初期注射间隔较短，后期可以两月一次。比较多见的副作用是过敏反应，而且随着注射的次数增多，过敏反应也可能增多。少见的严重不良反应包括充血性心衰、严重感染（含败血症、机会性感染和结核病）、偶有药物诱导的狼疮样综合征及脱髓鞘病变等。

没有确凿证据证明，TNF-α抑制剂会提高相关的实体瘤或淋巴增生性疾病风险，但曾患恶性肿瘤的患者还需警惕复发的风险。对恶性肿瘤已行根治手术5年以上、目前明确无复发和转移的患者，在全面评估病情后可谨慎使用。      

对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者，可使用托珠单抗(雅美罗)，这类药物需要静脉注射，一月一次。也可迅速有效抗炎，阻止骨质破坏，且治疗活动性RA患者也能取得较好的疗效。托珠单抗治疗最常见的不良反应是感染，也有患者会出现胃肠道反应、肝酶升高、血脂异常及白细胞数下降等，大多可耐受。

经其他药物治疗但应答不足的中、重度活动性RA成年患者，可使用阿巴西普减轻体征和症状，延缓疾病带来的结构性损伤进程，改善躯体功能。阿巴西普采用皮下注射，一周一次，一次一支/125mg。它的疗效持久，感染住院风险小于其他生物制剂，可兼顾有效性及安全性。最常见的不良反应是头痛，上呼吸道感染，鼻咽炎和恶心，不良反应大多轻微。不推荐与TNF-α抑制剂合用，慎用于有反复感染病史、基础疾病易致感染者或有慢性、潜伏性或局部感染者。