肩周炎患者关节腔注射激素后血糖严重升高，可能的原因是什么？

对于疼痛医生而言，局部注射糖皮质激素镇痛液是最常见的治疗，既往研究和日常经验也都表明，局部注射糖皮质激素是安全的，虽然会引起血糖波动，但一般不会引起血糖显著升高。

全身应用糖皮质激素（glucocorticoids,GCs）可能会引起血糖升高，但关节腔内注射GCs对血糖的影响相对较小。

李雪武等研究表明透明质酸钠联合曲安奈德膝关节腔内注射治疗合并糖尿病的膝骨关节炎患者是安全有效的方法。但Choudhry等对糖尿病患者注射GCs相关文献进行了系统评价，发现糖尿病患者关节腔内注射GCs后也可出现高血糖，峰值最高达500mg/dl，但峰值不会立即出现。

刘雅慧等人近期报道了肩周炎疼痛患者肩关节腔注射复方倍他米松后出现了严重血糖升高。

病例报道

患者为右侧肩周炎，疼痛显著伴活动受限。患者既往“糖尿病”5年，规律皮下注射胰岛素，未严格控制糖尿病饮食，空腹血糖8.84mmol/L，尿糖（±）。

患者入院第二天行右肩关节周围痛点阻滞，关节腔内注射复方倍他米松注射液1ml和透明质酸钠注射液25mg。同时在全麻下应用2%利多卡因注射液40mg局部注射行肩关节粘连松解术，治疗过程患者无不适，治疗后疼痛明显缓解，术后未监测血糖。

患者入院第五天上午诉口干、无力，考虑可能与血糖升高有关，餐后血糖23.60mmol/L，报血糖危急值，考虑患者血糖显著升高可能与关节腔内注射复方倍他米松有关。

后经调整胰岛素用量，于第六日血糖及疼痛控制良好，顺利出院，出院后对患者进行随访，血糖同注射前水平。患者此次入院后饮食习惯没有改变，规律注射胰岛素，此次关节腔注射倍他米松是患者餐后血糖升高的直接原因。

GCS局部注射导致全身不良反应较为罕见，少数患者会出现面部潮红、月经不调、短暂睡眠障碍、兴奋、过敏反应、血压或血糖升高等，多为一过性。

海霞等人的一项研究结果显示膝骨关节病合并 2 型糖尿病患者关节腔内注入曲安奈德 25 mg，术后 24、48、72 h 血糖升高，最高升至（10.3±2.0）mmol/L。

Waterbrook等对关节腔和关节外软组织注射GCs 的临床研究进行系统回顾，结果显示所有患者注射后血糖水平均在短时间内显著增加（C 级证据），相对于非糖尿病患者，糖尿病患者血糖升高绝对值更大。

Shang 等人指出在使用糖皮质激素治疗粘连性关节炎时，关节内注射与肩峰下注射相比，引起的血糖波动更大。

对于局部激素注射致血糖严重升高的机制仍不明确，存在的个体化差异也不清楚，但目前大多数文献对于关节腔注射糖皮质激素导致的血糖升高，多认为是糖皮质激素关节腔注射入血，而入血的激素导致血糖升高主要还是以下几种机制。

• GC可影响肝脏、骨骼肌、脂肪组织等多种糖代谢相关重要器官和组织，如GC可促进肝脏糖异生与糖原分解，增加肝糖输出，促进肝脏脂质堆积。

• GC可抑制肌糖原合成、促进骨骼肌脂肪异位沉积及胰岛素抵抗，从而抑制骨骼肌对葡萄糖的利用。

• GC通过直接作用导致胰岛B细胞分泌胰岛素功能受损，促进B细胞凋亡,并引起胰高血糖素合成和释放增加。GC还能抑制胰岛素的降糖作用，干扰正常的血糖调节，这与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)密切相关。研究表明膝关节腔注射 GCs 7 d后胰岛素处理葡萄糖的能力降低25%。

• GC可减少胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1 GLP-1)分泌以及GLP1对B细胞的作用、抑制骨钙素的合成和释放(骨钙素是促进胰岛素敏感性的成骨细胞衍生激素)。

所以，在治疗关节疾患或局部疼痛使用复方倍他米松复合镇痛液时，需要对患者血糖进行严密监控，包括空腹血糖、餐后血糖、注射时血糖、注射后血糖等指标，以及严格控制饮食等。

这一类血糖升高多为一过性的，随着注射药物的起效而升高，停止注射治疗后，血糖水平恢复，较前无明显差异。对于不同的肩周炎患者，需进行利弊比较后决定是否进行此项操作，以及提前沟通好治疗过程中出现血糖升高的潜在处理方案，从而将进行此项操作的风险降低。

参考文献

[1]刘雅慧，车前通，尹燕伟,等. 肩周炎疼痛患者肩关节腔注射复方倍他米松致严重血糖升高：1例报道与文献复习. 中华疼痛学杂志，2023，19(03):489-492.

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