急性心肌梗死后电风暴1例
2018-04-10 阿拉蕾 中国医学论坛报
离首次医疗接触（FMC）超过48小时的STEMI患者，伴有严重心律失常、心力衰竭，如何制定治疗策略？合并糖尿病的ACS患者，如何制定合理的抗栓药物方案？
病例重点
离首次医疗接触（FMC）超过48小时的STEMI患者，伴有严重心律失常、心力衰竭，如何制定治疗策略？合并糖尿病的ACS患者，如何制定合理的抗栓药物方案？
病例提供者：陈雅琴 湘雅二医院
患者，男，63岁。主诉：反复咳嗽、胸闷、气促6天。
现病史
此次入院前6天，患者自诉受凉后出现流涕 、阵发性干咳、无痰、无发热 、无鼻塞，时有胸闷，心前区明显，稍有气促，当时未予重视，当地社区医院予以口服感冒药(具体用药不详 )治疗后，症状无明显好转。
此后患者咳嗽较前加重，反复出现胸闷、气促，咳嗽时加重，与活动无相关，无胸背痛。入院前2天，患者晨起突发胸闷，呈持续性，难以忍受，伴面色苍白、全身大汗，无黑朦、晕厥。至平江县人民医院就诊 ，诊断为急性前壁心肌梗死 ，予以低分子肝素抗凝 、阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板聚集及对症支持处理。但是患者仍有气促 、胸闷以及夜间阵发性呼吸困难，今日转入我院继续诊治 。
既往史
体格检查
体温：36.0℃，脉 搏：110次/分，呼吸：27次/分，血压：102/73 mmHg。急性面容，面色苍白，精神差，被迫端坐位，皮肤湿冷。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音稍低，满肺可闻及湿性罗音。心界无扩大，心率：110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查
肌红蛋白：157 ug/L，CK：488 u/L，CK-MB：43 u/L，肌钙蛋白I：12090 pg/mL。BNP：6892 pg/mL。
尿糖：28 mmol/L，尿酮体：阳性；血糖：15.19 mmol/L；血常规：白细胞 13.41×10^9/L，中性粒细胞% 84%。
心电图
风险评分
Grace评分：189
Crusade评分：48，高危。
入院诊断
治疗经过
患者入院时端坐位，予以床旁IABP辅助治疗减轻心脏后负荷，增加冠脉供血，积极药物抗心衰治疗后患者病情逐渐稳定，心功能好转，拟行PCI治疗。
术前凌晨2点，患者突发四肢抽搐、神志不清、呼之不应 ，心电监护提示多形性室速，立即予胸外心脏按压，并予150焦耳电击除颤1次，患者心跳恢复。
先后予以胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因抗心律失常，患者心电监护仍旧显示频发室早、多形性室速。根据指南，致命性心律失常反复发作也是PCI手术的指征，考虑到患者室性心律失常发作与缺血相关，遂在药物维持下紧急行冠脉造影及PCI术。
患者取仰卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，穿刺右侧桡动脉成功，置入6F血管鞘，静推肝素2500 U，透视引导下用导丝送5F TIG导管成功到达左右冠脉口，行多角度造影示前降支（LAD）近段严重狭窄，旋支远段严重狭窄。
追加肝素至7500 U，沿鞘送6F EBU 3.75GC 至左冠脉口，沿GC送Runthrough导丝成功至对角支，送Sion导丝至前降支远端，对角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以8 am 扩张1次，对前降支以角支以Maverick 2.0×20 mm球囊以12 atm 扩张1次。
送EXCEL 2.75×18 mn DES 至前降支靶病变处，造影精确定位后以8 atm释放，并稍退支架内球囊以16 atm 后扩，复查造影支架形态、位置良好，无血栓，夹层，血流TIMI 3级；
以Fielder XTR导丝带Finecross微导管通过回旋支狭窄病变，后交换为Punthrough 导丝，对回旋支靶病变处以Maverick 2.0×20 mn球囊以6、6、8 atm 扩张3次，复查造影狭窄改善，无血栓，夹层，血流TIMI 3级。期间患者为短联律间期室早诱发室速，而非长QT诱发，故未置入临时起搏器。
2017.01.27：PCI术后，患者仍有频发室早伴R-ON-T现象，短阵室速发作（都可自行复律），予以右美托咪定镇静，后患者室早及短阵室速发作明显减少。
2017.01.28：患者仍有室早、短阵室速发作，予以利多卡因维持，室早室速逐渐减少，病情较前好转。
2017.01.29：患者未见室速发作，撤除IABP后顺利出院。
术后用药：1、阿司匹林 100 mg qd，2、氯比格雷 75 mg qd，3、瑞舒伐他汀 10 mg qd，4、咪达普利 5 mg qd，5、美托洛尔缓释片 23.75 mg qd，6、呋塞米、螺内酯 20 mg qd，7、胰岛素降糖。
主要PCI图
临床思辨
减少时间延误是STEMI实施再灌注治疗的关键。对首诊可开展急诊PCI的医院，要求首次医疗接触（FMC）至PCI时间<90 min。对首诊不能开展急诊PCI的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟<120 min时，尽可能将患者转运至有直接PCI条件的医院。
此患者转运至我院时已经超过48小时，根据2016年中国冠状动脉介入治疗指南，伴有严重急性心力衰竭或心源性休克的急性ST段抬高型心梗患者，行PCI术的时机不受发病时间限制。
用药小贴士
糖代谢异常是心血管疾病的重要危险因素。由于胰岛素抵抗、高糖血症、肥胖、炎症等因素的存在，糖尿病患者的动脉粥样硬化往往累及范围更加广泛，狭窄程度更加严重，复合病变如出血、溃疡、栓塞、钙化等更多见。
既往循证医学证据表明：
1、糖尿病合并心血管疾病的患者，使用双重抗血小板治疗可显着降低心血管事件发生率。
2、氯吡格雷联合阿司匹林是不稳定型心绞痛、心肌梗死以及接受PCI治疗患者的用药基石，可进一步降低冠心病合并糖尿病患者心血管事件的风险。停用氯吡格雷后，心血管事件的风险大幅度增加。
3、2012年，美国糖尿病学会在糖尿病诊疗标准中指出：发生ACS后，阿司匹林联合氯吡格雷治疗1年是合理的，B级证据。
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