药房托管，终于被禁止了！
近日，上海市卫计委正式发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》。
《通知》指出：公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。
这意味着，上海卫计委官方正式表态，禁止公立医院开展药房托管。
▍影响1500亿市场
有分析称，上海作为全国第三大医药市场，一旦药房托管被禁止，将影响1500亿医药市场。
事实上，在目前政策不明朗的情况下，各地都在探索药房托管，这在医药行业一是非常普遍的现象。
一个这么庞大的市场，药房托管突然被禁止了，对此，有专业人士认为，很可能与医疗腐败整治有关。
5月14日，中央纪委国家监委网站发布《上海：整治医疗卫生系统腐败和作风问题》，指出上海市开展医药卫生行业群众反映突出问题整治，针对医疗卫生系统工作人员的腐败和作风问题制定更为细化的整治措施。
据悉，在此次整治中，上海市共发现处方权监管不到位等问题和隐患77个，实施整改措施107项。针对整治中发现的问题，上海市卫计委会同相关部门，遵循“针对性、具体化、可操作、可追责”原则，面向全市各医疗单位推出治理医疗乱象“1+7”规定。
据了解，“1+7”规定包括相关治理制度建设，以及有关加强药事委员会建设、医疗机构医药生产经营企业接待管理、医药购销领域商业贿赂不良记录管理等方面规定。
尤其是在完善药品遴选方面，要求各级医疗机构加强药事管理，建立健全医疗机构药事委员会管理制度，规范药品遴选操作流程，细化药事管理监督责任。
这与上述通知，其实无形中是相辅相成的。此前上海市纪委监委有关负责人也对媒体表示，上海市将进一步加大对医药卫生行业的不正之风和腐败问题的查处力度。
▍药房托管乱象丛生
对于药房托管，近年来业界也传来许多不同的声音。
不仅是上海，早在去年7月21日，广东发改委就发布通知，公开征求《药房托管行为反垄断执法指南》的意见。明确政府或行业主管部门不能违法指定提供服务，排除和限制行业企业公平竞争、不能剥夺市场竞争主体的法定定价权利等10种行为行政权力滥用形式。
更早前，在2015年初，一份署名为湖北省医药商业协会的文件，《关于对省卫计委等六部门<关于加强全省公立医院药房托管工作管理的指导意见（试行）>的几点建议》，以及89家药企联名签署的意见书广泛被业界报道。湖北省是唯一一个出台药房托管政策的省份，而89家药企在联名书中却表达了对湖北推行“药房托管”的不满，并且表示强烈反对“药房托管”文件的执行。
业内人士都清楚，医院药房是目前国内药品销售最重要的渠道。通过药房销售出去的药品，占全部药品市场份额高达80%。根据米内网数据，2017年我国三大终端六大市场药品销售额实现16.12亿元，如此推算，医院药房渠道的药品销售额将近1.3万亿元。
因此，众多医院的药房，从大三甲到基层，都成为药企的“兵家必争之地”，药企之间的恶性竞争愈演愈烈，因此引发了一系列药房托管所带来的问题，包括垄断、贿赂等等。
▍药房托管赚钱吗？
大家都知道，药房托管的成败，直接关系着药企的直接利益——要么获得一家医院供药垄断权，要么此前所有市场份额都拱手于人。
你所看到的是获得托管权的药企抢占了医院的市场，但是，是否曾想过，这真的赚钱吗？
近日，赛柏蓝推送的文章《医院药房托管，国控不干了》（点击阅读）写到，据《证券日报》报道，国药控股的相关人士表示，公司以前开展过药房托管业务，但现在“不赚钱，而且还存在政策风险”，已经不做了。
笔者再举个例子，在2007年，南京医药的销售额突破百亿元，其中让业界广为流传的，就是其业绩贡献主要来源之一的药房托管模式。
但在2010年后，南京医药却很少再提及其药房托管业务。据业内人士介绍，是由于企业只是将药品销售额的35%作为托管费用支付给医院，但此前医院自己管理药房时所获得的利润甚至高过40%，相差不止5个点，所以医院很快就将托管费提升到50%。企业的利润被进一步的剥削，药房托管自然就遇到难题。
其实，时至今日，在许多业内人士看来，药房托管模式仍是很难赚钱的。
巨大的履约保证金拉紧了受托药企的资金链，过高的药价折扣挤压了受托企业的合理利润，增加了受托企业的经营风险。同时，药房托管尚无法律和政策对其界定，国家相关部门也没有出台指导性意见或相关文件，在托管过程中，一旦一方利益受损，出现纠纷，双方难以得到法律上的支持与保护。
如今，上海已正式发文明确禁止，未来，更多地区的药房托管，将如何走？
附：上海卫计委《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》
各区卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，各市级医疗机构：
党的十九大报告明确指出，要实施健康中国战略，要提供全方位、全周期的健康服务，全面建立优质高效的医疗卫生服务体系，健全药品供应保障制度。为贯彻落实十九大精神，适应医改新形势和新要求，根据《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》《国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》《上海市人民政府办公厅关于本市进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》等文件精神，结合本市实际，现将有关工作要求通知如下：
一、统一思想，高度重视药学服务转型发展
（一）高度重视药事管理工作
医疗机构药事管理和药学服务工作是医疗工作的重要组成部分。药学部门是医疗机构提供药学专业技术服务的重要部门；药师是保障临床安全用药、促进合理用药的重要医务人员，是参与临床治疗与管理、改善医疗质量和安全不可或缺的成员。当前医改已进入深水区，《“健康上海2030”规划纲要》提出，不断提高市民健康水平和生命质量，基本实现健康公平。各级卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构必须高度重视药事管理工作，严格按照《上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定》，健全医疗机构药事管理与药物治疗学委员会组织架构和工作制度，加强药物临床应用管理，鼓励优先配备使用基本药物以及通过仿制药一致性评价的药品等，保证临床安全合理用药。
（二）积极推动服务转型发展
各级卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构应结合实际，及时推出有效措施，促使医疗机构药学部门更好更快地实现“两个转变”：即药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、不断提升药学服务能级、参与临床用药为中心”。各医疗机构应进一步培养一支专业素质过硬，有能力指导、协调和参与临床药物治疗活动的药学人才队伍，尤其是临床药师队伍。
二、统筹协调，努力促进药学服务能级提升
（一）探索开展药学部门标准化建设
各级医疗机构应根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。原则上，三级医院统一设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室，在积极开展药学业务工作的同时，进一步加强药事管理相关工作，探索将药学部纳入医院职能部门管理范畴；二级医院及社区卫生服务中心设置药剂科；其他医疗机构设置药房。医疗机构药学专业技术人员应按照国家及本市有关规定进行配置。落实国家对医疗机构药学部门的基本要求，完成《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中对药学部门的分区布局、人员、房屋、设备设施、规章制度的各项要求和指标。探索开展门急诊药房、住院药房和静脉集中配置中心等的标准化建设，建设的相关标准由我委组织本市相关专业协会学会制订发布。
公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房“托管”或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。要坚持公开、公平、公正和透明的原则，实施医药分开、破除以药补医机制，认真评估药房供应链优化合作模式，使其符合国家相关法律法规，切断药品收入与医疗机构及医生的利益关系。
（二）切实加强临床药学专科建设
各级医疗机构应根据《上海市医疗机构药事管理与药物治疗学委员会管理规定》积极开展药事会相关工作，健全本机构药事会组织架构和工作制度，按规范开展日常工作。推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况。建立药品遴选制度，保障药事管理程序公开透明、临床用药合理安全。
加强临床药学专科建设，积极支持并参与上海市临床药学重点专科建设。各级医疗机构应当在人力、资金、设施设备和院内政策等方面加大对临床药学的投入力度。入选重点专科建设项目的单位应力争在药学临床、教学、科研和管理等方面有全方位的提升，并在专科建设和发展方向方面，与临床医学专科紧密衔接，形成合力及独特的专业技术优势。共同促进药物合理、科学、规范使用，实现精准治疗，保障医疗质量和安全。逐步建设并发展的本市临床药学重点专科集群要起到积极示范、引领和辐射作用，进一步带动全市各级医疗机构的临床药学工作发展。
（三）重点推进临床药师队伍建设
各级医疗机构应积极落实临床药师制，支持本院药师参加本市西医、中医及社区临床药师能力提升项目，合理配备临床药师，打造一支“以病人为中心、以合理用药为核心”的临床药师队伍。积极创造条件，切实保障药师脱产培训时间，将培训完成情况与年度考核、评优、职称评定等工作挂钩，安排培训合格的药学人员从事临床药师工作。
临床药师作为临床治疗团队的成员之一，应当全职参与临床药物治疗工作，直接为患者提供药学专业技术服务，进行药学查房和药师会诊，开展对所在病区的药物治疗医嘱审核，与医生共同制订药物治疗方案，保证用药安全有效。
（四）全方位提升临床药学服务能级
鼓励各级医疗机构开展体现专业技术优势和价值的临床药学服务，包括但不仅限于治疗药物监测（TDM）、精准药学个体化治疗、药学监护、参加多学科会诊等。部分医疗机构已探索开设合理用药咨询门诊，待条件成熟时，鼓励本市医疗机构逐步全面开设合理用药咨询门诊。鼓励医疗机构探索实行药师院际会诊，开展临床药学教学和药学应用研究。
（五）探索建立合理激励机制
各医疗机构应结合实际，确定临床药学服务质量标准，明确服务内涵，规范服务流程，通过药师提供的各项具体药事服务内容，在薪酬上体现药师的劳动技术价值。保障药师薪酬待遇，使药师队伍人员稳定并合理发展。鼓励医疗机构用优厚条件吸引临床药学优秀人才，同时着力选拔培养院内青年临床药师，用合理的工资待遇促使院内药学人才队伍健康稳定发展。
三、多管齐下，切实加强临床用药行为规范
（一）落实各项法律法规，加强临床用药监管
各医疗机构应严格遵守《药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药临床用药指导原则》《医院中药饮片管理规范》等国家法律法规，同时遵守《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录(2012年版)》《关于本市进一步加强处方审核和处方点评工作促进临床合理用药的通知》《关于进一步加强本市医疗机构重点监控药品管理的通知》等规定，加强临床用药监管，避免不合理用药和错误用药，尤其是对本市规定的重点监控药品类别加强管理。
（二）完善制度流程，加强处方审核调剂
各级医疗机构应根据《处方管理规定》及本市其他规定，完善处方审核调剂的制度和流程，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，做到“四查十对”。药师进行处方审核过程中，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，及时沟通，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者错误用药，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
（三）以信息化为支撑，推广处方前置审核
各级医疗机构应运用信息化手段尽快开展门急诊处方前置审核工作，鼓励开展住院医嘱审方全覆盖。推广长征、市六医院等医疗机构门诊处方、病房医嘱前置审核的做法与经验，尽快收集、筛选、整合符合本医疗机构特点的处方前置审核规则，开发建立功能与实际需求相一致的信息系统。利用信息系统对处方实施动态监测及超常预警，确保临床用药安全，提高患者就医过程中的获得感和满意度。推进药物剂量、配伍禁忌、不良反应智能提示、用药权限设置等相关功能的开发应用，加强系统的监测、警示和拦截作用，用信息化手段提升临床用药管理水平。鼓励有条件的区卫生计生行政部门，借助区中心医院平台，探索建立处方前置审核区域中心，直接服务区域内的社区卫生服务中心等其他医疗机构。
（四）锁定重点监控药品，加强处方点评工作
各级医疗机构应按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《上海市医疗机构处方点评工作管理规定》及其他相关规定开展处方点评工作，规范临床处方行为。对糖皮质激素类药物、抗菌药物、麻精药品、抗肿瘤药物、中成药、中药饮片（含颗粒剂）、辅助性药品、营养性药品等进行分类专项点评，逐步建立健全专项处方点评制度。鼓励有条件的医疗机构开展专项处方点评或区域联合处方点评。中医医疗机构应按照规定对中药饮片的处方进行点评，减少和避免不合理用药。
重视处方点评结果的应用，定期公布处方点评结果，登记和通报不合理处方。对存在使用量不合理增长的药品，实施限购、暂停采购等措施。对存在问题进行汇总和综合分析，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，处方点评结果应纳入相关科室及工作人员的绩效考核、年度考核指标和医师定期考核等指标体系，建立健全相关奖惩制度。
（五）以药品监测为基础，探索开展临床综合评价
各级医疗机构应建立临床用药监测、评价和超常预警制度，并开展监测、分析和评估等相关工作。有条件的医疗机构可探索开展药品临床综合评价试点工作，对药品临床使用的安全性、经济性、有效性、依从性等进行综合评价，进而对临床合理规范用药起到正面导向作用。同时，要建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。要支持配合全国抗菌药物临床应用管理数据采集、全国合理用药监测系统、本市抗菌药物临床应用监测网和细菌真菌耐药监测网等专项工作，保证数据准确、及时报送。
四、探索创新，加快提高药事管理整体水平
（一）采取创新手段，加强药事管理
各级医疗机构应通过建立重点监控药品目录、负面清单、院内公示处方点评结果、院内约谈等手段，依托信息化建设，利用大数据手段，对临床使用不规范、价格金额较大的药品进行重点管理。对问题突出或者多次出现异常的药品，各区卫生计生行政部门和各办医主体可适时采取行业内公开公示的方式，加大对医疗机构的监督力度，构建良好行业生态。
鼓励有条件的办医主体或医疗联合体，探索开展“总药师”制试点工作，实行“总药师”负责制，形成统一、共享的药事管理和药学技术标准，以及不同类别、同样优质的临床药学服务、教学和科研模式。先在一定范围的医疗机构内试行，以切实提高整体的药事管理水平和临床药学服务能力。待试点取得成效后，再在全市范围内推广。
（二）依托信息化手段，普及合理用药知识
各医疗机构应通过多样化的信息化手段，采取群众喜闻乐见的形式，加强合理用药宣教工作。门诊药房强化合理用药窗口咨询指导工作，通过制作用药宣传折页、候诊区大屏幕播放宣传视频、开设微信公众号等方式对患者进行宣教，方便患者通过各种智能终端查询药品用法、用量及注意事项。合理用药咨询门诊探索开展对慢性病患者的用药随访工作，尤其是同时患有多种慢性疾病的老年患者。
（三）加强中医药事管理
各中医医疗机构应建立完善中药药事管理组织机构。按照国家和本市中药饮片管理相关规定和要求，加强中药饮片采购、验收、储存、调剂、煎煮、临方炮制等各个环节的质量管理以及饮片处方管理，强化中药饮片临床应用管理。积极开展接受患者委托，按照医生处方制作丸、散、膏等剂型的个体化特色药学服务，挖掘整理传统中医药制作加工方法，并推广使用，执行本市有关中药饮片煎药管理的规定，方便人民群众。
（四）鼓励开展静脉用药集中调配
各医疗机构根据实际需要建立静脉用药集中调配中心，将肠外营养液和危害药品静脉用药进行集中调配和供应。已经建立静脉用药集中调配中心的，应该遵守《静脉用药集中调配质量管理规范》《静脉用药集中调配操作规程》，加强规范管理，保障用药安全。尚未建立静脉用药集中调配中心的医疗机构，鼓励其创造条件开展此项工作。
五、积极应对，不断健全药品供应保障制度
（一）做好短缺药品监测及供应保障工作
在已有的15家短缺药品监测哨点医院的基础上，本市将进一步拓展哨点医院的范围与规模。所有哨点医院应及时通过阳光平台对短缺药品信息进行快报。其他医疗机构通过电话、书面函件等方式报送本市药品集中采购相关工作机构，使其掌握全市药品供应情况，及时采取挂网采购、督促供应等分类处理措施，保障药品正常供应。
（二）鼓励医疗机构探索实施药品集团采购
根据国家有关药品联合采购的精神，同时借鉴国外集团采购组织（GPO）的模式，鼓励医疗机构以隶属关系、区域合作、医疗联合体等形式开展药品联合采购。通过相关成员单位（医疗机构）合并订单，提高药品集中度，优化用药目录，形成批量优势，生产（或供应）企业参与竞争，形成低于挂网价的结算价，降低虚高药价，控制药费不合理增长，促进临床安全合理用药。
各区卫生计生行政部门、各办医主体要高度重视药事管理与药学服务工作，将其开展情况作为重要指标纳入各种考评体系。对不履行或不规范履行药事管理职责，不支持推动药学服务转型发展，或违反相关规定的医疗机构，应进行督促整改，追查责任。
上海市卫生和计划生育委员会
2018年5月15日
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