规范流程、优化治疗，血压蛋白尿双达标

微量白蛋白尿（microalbuminuria，MAU）不仅是肾脏损害的早期标记，也是全身内皮细胞损害的标志，更是心血管事件的独立危险因素。MAU在我国的流行形势十分严峻，在高血压合并2型糖尿病患者中尤其严重，发生率高达43%左右。然而，MAU筛查不足的情况在临床实践中普遍存在。对于高血压、糖尿病等心血管高危人群积极筛查MAU，可更准确地评估患者肾脏和心血管病变程度，从而给予有效的心肾保护措施。

由中国医师协会高血压专业委员会、高血压联盟（中国）、《中华高血压杂志》编辑委员会共同发起和起草的《高血压伴糖尿病患者血压和微量白蛋白尿诊治简化流程》倡导早期发现、早期干预MAU，达到血压和蛋白尿双达标，以期预防心脑血管事件，延缓疾病进展，使更多患者获益。

图 高血压伴糖尿病血压和MAU治疗简化流程

治疗前评估

（1）血压、血糖水平是否未达标？ 收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥80mmHg；糖化血红蛋白（HbA1c）≥7%.空腹血糖≥7.0mmol/L，非空腹血糖≥10.0mmol/L.

（2）是否合并MAU？ 尿白蛋白与肌酐比值（UACR）为30~300mg/g，或24小时尿白蛋白排泄量为30～300mg.

（3）筛查合并的危险因素（吸烟、肥胖、高血脂等）、靶器官损害[估算肾小球滤过率（eGFR）等]及相关疾病（参考《中国高血压防治指南2010》）。

治疗目标

（1）血压达标：①一般人群的目标血压为<140/80mmHg.②年轻人，糖尿病病程较短者，以及伴MAU者的目标血压为<130/80mmHg.

（2）血糖达标：①高血压伴糖尿病患者：HbA1c<7%.无条件测定HbA1c时达到空腹血糖<7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L.②年龄较大、病史较长、一般健康状况较差、已经发生严重大血管并发症、预期寿命较短、有严重低血糖事件史以及独居者宜采取较为宽松的降糖目标值。③中青年、糖尿病病程短者，希望血糖控制尽量接近正常值。

（3）尿微量白蛋白达标：①在起始治疗6~12月内，蛋白尿水平下降30%以上。②最终目标是降至正常水平：UACR＜30mg/g，或24小时尿蛋白排泄量＜30mg.

起始治疗方案及药物调整流程

（1）所有高血压患者均应进行生活方式干预：戒烟、限酒、减重、限盐（氯化钠≤6g/d）、优化饮食结构、多吃蔬菜、减少脂类食物、加强体力活动、缓解心理压力。

（2）降压药物起始治疗时机：①血压≥140/90mmHg开始降压药物治疗。②合并MAU，血压≥130/80mmHg即开始降压药物治疗。

（3）药物治疗原则：①肾功能允许[eGFR>45ml/（min？1.73m2），血肌酐<265μmol/L]首选肾素血管紧张素系统阻断剂[RASI，包括血管紧张素受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）].②血压高于目标值20/10mmHg可以起始联合用药，包括RASI/利尿剂或RASI/钙拮抗剂的固定复方制剂或包含RASI的自由联合用药。③为提高治疗的依从性，提倡应用单片固定复方制剂（SPC）。④合并MAU且血压未达标者建议RASI剂量加倍。未合并MAU者可以增加另一类降压药物。

危险因素综合管理

高血压合并糖尿病患者心血管疾病风险高，应注意对其他危险因素的评估和综合管理，包括血脂的管理及抗血小板治疗等（参考相关指南）。

注意事项

①在增加药物剂量及初始应用SPC的高龄老年人中，应注意体位性低血压。建议高龄老人起始治疗采用半剂量。

②服用RASI注意监测肾功能及血钾。双侧肾动脉狭窄、妊娠禁用RASI.

③eGFR<30ml/（min？1.73m2）时使用袢利尿剂并慎用RASI；合并高尿酸血症者慎用噻嗪类利尿剂；合并痛风者禁用噻嗪类利尿剂；反复低血糖发作者，慎用β受体阻滞剂。

④推荐患者进行家庭血压测量，了解自己的血压水平，提高治疗的依从性。