痛风药物治疗，需注意哪些问题？

治疗痛风，除严格控制高嘌呤食物之外，药物治疗是控制病情、缓解症状、预防复发及减少发作的重要手段[1]。

抗痛风药可以分为两类，即控制关节症状和控制高尿酸血症两类药物。前者的代表药物主要包括秋水仙碱和非甾体抗炎药；后者的代表药物主要包括降低血尿酸浓度的丙磺舒、苯溴马隆，以及抑制尿酸生成的别嘌呤醇等药物[2]。

抗痛风药临床应用需要认真把握要点，以确保合理用药及安全用药。

一、避免使用可能导致血尿酸水平升高的药物

对高尿酸血症和痛风者应避免使用以下药物[3]。

（1）非甾体抗炎药：阿司匹林、贝诺酯可引起尿酸升髙。

（2）利尿剂：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪等可增加近曲小管对尿酸的再吸收，减少肾小管对尿酸的分泌，可致高尿酸血症，其他利尿剂托拉塞米、依他尼酸也有此反应。

（3）抗高血压药：利血平、二氮嗪、替米沙坦、氯沙坦。

（4）抗糖尿病药：胰岛素。

（5）免疫抑制剂：环孢素、巯嘌呤、麦考酚吗乙酯、他克莫司、西罗莫司、巴利昔单抗（剂量相关效应）。

（6）抗菌药物：青霉素、洛美沙星、莫西沙星；抗结核药吡嗪酰胺、乙胺丁醇等减少尿酸排泄而引起高尿酸血症。

（7）维生素：烟酸、维生素C、维生素B1。

（8）抗肿瘤药：环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、塞替派、阿糖胞苷、硫鸟嘌呤、巯嘌呤、 羟基脲、长春碱、长春新碱、门冬酰胺酶、替尼泊苷、顺铂、卡铂、洛铂、奥沙利铂等均可引起高尿酸血症，治疗时宜同时给予别嘌醇并碱化尿液。

二、在痛风急性期禁用别嘌醇

别嘌醇及其代谢物可抑制次黄嘌呤氧化酶活性，从而使尿酸生成减少，降低血尿酸浓度，减少尿酸盐在骨、关节及肾的沉积，有助于结石的溶解，促使痛风结节的消散。长期应用不仅可抑制痛风右的形成或增大，并使已形成的痛风石逐渐缩小和溶解。

在急性期禁用抑制尿酸生成药，抑制尿酸生成药别嘌醇不仅无抗炎镇痛作用，且会使组织中的尿酸结晶减少和血尿酸下降过快，促使类节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应，引起痛风性关节炎急性发作。

为避免上述情况，如治疗早期别嘌醇没有与丙磺舒和磺吡酮联合应用，则尽早服用秋水仙碱，别嘌醇通常在痛风发作平稳后2周开始应用，但对在缓解期已应用的患者在急性发作时可继续应用。

（1）如1年之内第2次发作或进一步发作，应给与简单的抑制尿酸合成药别嘌醇。

（2）别嘌醇在单纯痛风的长期治疗需从50-100mg/d开始，每几周增加50 -100mg。视肾功能情况调整剂量最终达到治疗目标（尿酸<300mmol/L)。最大剂量900mg/d。

（3）别嘌醇在应用初期可发生尿酸转移性痛风发作，故于初始4-8周内与小剂量秋水仙碱联合服用。

三、痛风急性期镇痛不能服用阿司匹林

痛风的急性期不能应用阿司匹林，主要缘于体内的尿酸经肾小管滤过，在近曲小管中段被分泌和重吸收，尿酸的分泌增加和重吸收减少则使尿酸盐减少。急性期不可服用阿司匹林的原因有：

（1）阿司匹林可抑制肾小管的分泌转运而致尿酸在肾脏潴留[4]；

（2）阿司匹林、贝诺酯等虽可缓解轻、中度关节痛，但可使血浆糖皮质激素浓度受到抑制、血浆胰岛素增高和血尿酸排泄减少，使尿酸在体内潴留，引起血尿酸水平升高。小剂量阿司匹林（75-150mg/d）对血尿酸水平几无明显影响，但大剂量（600-2400mg/d）则可干扰尿酸的排泄，应避免使用。

四、尽量水化和碱化治疗

必须维持尿液pH值 6.5-6.9，并多饮水，水的渗透压有利于溶解体内各种有害物质，多饮白开水可稀释尿酸，加速排泄，使尿酸水平下降，并防止夜间尿液浓缩和利于排酸。

使用排酸药丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆可使患者尿液中尿酸浓度增加，同时所排泄的尿酸盐晶体易在泌尿道沉积（结石），服用期间需要足量的水分摄入，服用碱性药（如碳酸氢钠）以碱化尿液。

碱化尿液（碳酸氢钠3 g/d、枸橼酸钠3 g/d），维持尿液pH值为6.5，可预防发生肾结石，同时促进尿酸的排除。

参考文献：

1.黄彦弘，吕艳伟，李东，等 . 痛风的临床危险因素 Logistic 研究［J］. 中国全科医学，2010，13（1）: 52．

2. 周炎仪，郭丽兰，黄蔚绮，林小凤. 抗痛风药的合理应用［J］.临床合理用药杂志，2012，5（2）：36.

3. 李大魁，张石革.国家执业药师资格考试应试指南-药学综合知识与技能[M]. 北京：中国医药科技出版社，2012：151-153.

4.Dalbeth N，Stamp L. Hyperuricaemia and gout： time for a newstaging system?[J].Ann Rheum Dis，2014，73（9）：1598-1600.