个人观点:为何不能首推消融?切不可为了业绩忽悠结友做消融呀!不管指南共识,那都是不得已的措施呀!

2024-04-10 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的这位结友,在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例,但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗,可是在随后后随访CT影像中,仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展!

前言:检查发现肺结节,许多结友都在问能不能不开刀、可不可以选择消融?是不是消融的效果也与手术一样?再加上一些同道不断宣扬超微创、一根针、局部麻醉、可反复消等一堆的好处,确实越来越多的结友选择了消融治疗。但真的消融已经是肺结节治疗手段的首选,是值得广为宣传与普及的吗?我在之前多次写过这方面的微信文章,我个人非常赞同消融是很好的一种局部治疗手段,但我反对过度推广宣扬与无限扩大其适应证。如何选择肺癌的治疗,先看指南,再看共识,最后还要看经验与案例的效果。今天分享的这位结友,在我看来是非常适合的首选胸腔镜微创手术楔形切除即可的病例,但在2022年7月在某大医院接受了消融治疗,可是在随后后随访CT影像中,仍极其怀疑是浸润性癌并已经进展!如果真的延误了治疗,同道们情何以堪?切不能说患者自己的选择,没有相关医生的推荐与利弊说明时突出益处而有意淡化不足,谁会做出不利于自己或有违指南与共识精神的选择?

简要病史:

患者,女性,74岁。

2022年6月发现肺结节与甲状腺结节。

2022年7月行左肺结节射频消融,活检病理未取到肿瘤。

2022年11月行双侧甲状腺癌根治加右颈淋巴结清扫术。乳头状癌,有淋巴结转移。

2023年3月碘131治疗。

此后2023年3月、6月、9月以及2024年2月复查。

影像展示与分析:

先看2022年6月查出时的报告和7月住院消融治疗前的影像:

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刚要出时的报告示双肺磨玻璃及实性结节影。其中主病灶左肺上叶尖后段,大小约16*12毫米。

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病灶1:左上叶淡磨玻璃结节,密度很低,有血管穿过,整体轮廓较清,如果随访持续存在要考虑肿瘤范畴的,但这种密度的风险不大,能随访。

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病灶2:主病灶出现,磨玻璃密度,边缘不平,密度略不均。

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有血管进入,整体轮廓清,表面不平,有毛刺,与叶间裂紧贴,叶间裂受牵拉。

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血管异常增粗并进入病灶内,灶内有偏实性成分,表面不平深分叶,叶间裂牵拉凹陷。

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毛刺、偏实性成分、血管征、分叶征、胸膜牵拉征都有,整体密度略显杂乱,轮廓与瘤肺边界清。

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密度欠均,灶内有小空泡征,边缘部分有点状偏高密度,叶间裂牵拉。

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叶间胸膜牵拉明显,灶内细支气管扩张,整体轮廓清。

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边缘区见支气管通气征,叶间胸膜牵拉征,整体轮廓清,瘤肺边界清楚。

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病灶3:左上叶密度很淡的磨玻璃阴,如果持续存在也考虑肺泡上皮增生之类的广义肿瘤范畴的东西。

影像初判断:

主病灶是挺典型的浸润性腺癌影像表现,至少是微浸润性腺癌(可能性较小)。诊断时考虑恶性的混合磨玻璃密度、灶内密度不均、血管进入与异常增粗、表面不平分叶与毛刺、胸膜牵拉、细支气管扩张以及支气管通气征等均明显且典型。关键是位置非常好,如果选择单孔胸腔镜下切除该病灶,一是非常方便;二是损失肺组织少;三是取得病理依据并完全去除该有风险的病灶。不利之处主要是上叶另有两处结节位置靠中间,如果一并处理要切除上叶,那就不太划算了。

后续治疗情况:

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患者消融治疗前进行了穿刺活检。

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病理未取到肿瘤组织。

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进行了射频消融治疗。

消融后随访情况:

先看2023年3月时的(也就是消融后8个月):

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病灶1:与前相仿。

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病灶2:横断面病灶呈混合密度,血管征、叶间胸膜牵拉、灶内密度杂乱、灶内血管穿行、边缘毛糙等均仍在,也看不出明显疤痕似的改变。

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冠状位叶间裂牵拉与毛刺征,灶内有实性成分。

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冠状位叶间裂牵拉力强,靠叶间裂侧密度高,呈实性。磨玻璃的边缘毛刺明显。你说这实性成分是肿瘤进展还是消融的疤痕?谁说得清?

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细毛刺非常典型。

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矢状位也是密度杂乱,表面不平,分叶与胸膜牵拉明显,整体轮廓清楚,瘤肺边界清,妥妥的恶性影像表现。

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病灶3:极淡无进展,但有血管弯征。

再看2024年2月份复查的影像:

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病灶1:结节出现,密度较淡。

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密度淡但轮廓清,血管穿行。

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血管穿行明显,灶内血管壁稍显毛糙。

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边缘区也是轮廓较清。

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密度淡但边界较清。

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病灶2:磨玻璃密度,叶间裂轻微牵拉,血管走向病灶。

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血管进入,毛刺可见,叶间裂牵拉,表面分叶,轮廓清楚,灶内密度杂乱不均。

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密度杂乱,实性成分较之前明显,灶内细支气管可见,表面不平,叶间裂牵拉。

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灶内细支气管通气明显,混合密度,实性成分较前明显显得多了。边缘细毛刺也较明显。叶间裂一如既往存在牵拉。

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靠叶裂侧实性成分明显,密度较高。

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贴着叶间裂处实性成分明显,密度高。

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极边缘区密度淡点,毛刺明显。

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冠状位典型恶性表现,混合不均密度、分叶、胸膜牵拉以及实性成分均明显。

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密度杂乱,实性成分以及毛刺征。

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实性成分明显。

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矢状位难道绿色这条是消融的疤痕吗?病灶处仍是混合密度,叶间裂牵拉凹陷。

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病灶3:极淡磨玻璃阴影。

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淡但有血管弯征。

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密度甚低。

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微小血管走向病灶。

影像再考虑:

病灶1与病灶3几乎没有进展,密度很低,风险小。主病灶一开始就是典型浸润性癌的表现,消融治疗后无明显好转,病理也未取到。将2024年2月的与之前的对比,病灶密度是有增加的,风险是增大的,尤其贴着叶间裂处密度甚高,如果这是肿瘤发展的关系,那有侵犯胸膜从而胸膜腔种植转移的风险!患者就诊的消融的医院是建议她继续半年复查!如果病情真的延误了,这种边缘部分能楔形切除的浸润性癌病灶弄成种植转移的话,情何以堪?

我的意见:

左上叶共有较明显的病灶三处,其中两处密度淡,但第1处有血管穿行,不过肿瘤成分密度低,穿行血管无异常增粗,灶内也无明显分支发出;第3处密度淡,2024年的与2022年消融前的比,似乎这两处密度均略有进展,但也说不上显著。第2处是主病灶,当时就是不太纯的,或者更符合混合密度,整体轮廓清,瘤肺边界清楚,有血管进入以及异常增粗,叶间裂也有牵拉,是典型恶性的影像表现。2022年时大概率也该考虑浸润性腺癌了的,当然贴壁为主可能性大,至少是微浸润性腺癌。这样的位置、这样的密度、这样的形态首选消融是不符合目前肺癌诊疗原则的,除非患者坚决拒绝手术。而且手术也可以考虑主病灶楔形切除。关键是消融前活检未取到癌组织,未获病理确诊;消融后此灶几乎无明显变化,该血管进入的仍有,该胸膜牵拉的也有,该不太纯密度的也仍在。我是连消融的疤痕也没有看出来!此灶持续随访是存在风险的,尤其是邻近叶间裂侧密度显得较高,前不久就有网络问诊病例随访过头延误,后来手术进去发现胸膜腔广泛种植转移的。所以我的意见是:尽快考虑手术切除主病灶,是否同期解决另外两处请与主刀医生沟通决定,个人稍倾向不必强求都切除。因为只处理主病灶切除范围小,近期风险就已经解除。多发结节即使将目前3处均切了,后续仍再发现新的结节的概率是大的。意见供参考!

感悟:

肺结节的诊断为什么我老说非常乱,因为一是肺磨玻璃结节是肺癌的大量检出是近十多年的事,仍未有非常统一的细分的指南可遵循,正是百花齐放、百家争鸣的时代。二是基本上的医院者面临业绩与发展的压力,而因药品零差价、耗材集采的推进,主要的利润点来自手术、操作等项目,医院利益诉求需要多做手术、多做操作才行。当然最主要的是肺癌诊疗指南的滞后性,从传统肺癌得出的结论套在磨玻璃肺癌上,导致不管怎么治,都是对的,因为是癌总得治疗嘛!所以手术对,楔切在做、肺段在做、肺叶在做、机器人辅助在做,都可以;消融对,微波、射频、冷冻都在做;放疗也在做,SBRT用于部分病例;基至于化疗、靶向治疗等全身性治疗也用在多发磨玻璃结节的治疗中也不鲜见。可是在选择何时干预以有何种干预处理方式的时候,“以患者的利益为中心”是最根本且最应该被遵循的!当如此例:单孔楔形切除主病灶&消融主病灶&立体定向放疗主病灶三者,在病灶清除的完整性、创伤性、病理可及性、肺功能影响、花费的医疗费用等方面综合评估,单孔楔切只需切除少量肺组织,对肺功能几无明显影响;病灶百分之百切除并保证切缘阴性;病理送检完整;花费总费用在浙江约2-3万,自费约1万左右。只要吃得消全麻,楔切有何考虑吃不消的?综合评价肯定是手术最优!那为何建议她消融?我们再来看目前的2022版卫健委肺癌诊疗指南是怎么说的:肺结节多学科诊疗专家共识又是怎么说的呢?

《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)》

由山东第一医科大学第一附属医院叶欣教授等发表的《2021年版热消融治疗肺部亚实性结节专家共识》指出:热消融作为局部治疗的有效方法之一,完全可以通过热生物学效应治疗GGN,并且能够实现治愈性消融。治愈性消融是指通过热消融治疗,使局部肿瘤组织完全坏死,有可能达到治愈效果。

适应证:

1、周围型GGN患者 :①因心肺功能差或高龄不能耐受手术切除;②拒绝行手术切除;③外科切除后又新出现的病 灶或遗留病灶,患者无法耐受再次手术或拒绝再次手术;④多发GGN(先消融主病灶,其他病灶根据发展情况考虑再次消融);⑤各种原因导致的重度胸膜粘连或胸膜腔闭锁;⑥单肺(各种原因导致一侧肺缺如);⑦重度焦虑,经 心理或药物治疗无法缓解。上述患者需经活检病理证实为 AAH、AIS和MIA,对于周围型GGN样IAC患者要排除远处转移。 

2、既拒绝活检又拒绝手术的特殊患者:①有高危因素,影像学上有恶性征象(如病灶≥15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等);②虽然没有高危因素,但是影像学上有恶性征象(如病灶>15 mm、毛刺征、分叶征、胸膜凹陷、空泡征、血管集束征、动态观察GGN增大、出现实性成分或实性成分增加等);③发现GGN后极度紧张和焦虑,经心理或药物治疗无法缓解。对于上述3种患者建议:首先多学科会诊 (MDT)共同讨论做出诊疗意见。如果意见是:“可不取病理直接消融或消融与活检同步进行”,那么医疗人员和患者及其家属(或监护人等)最终可按照意见执行。

《影像学引导下肺结节冷冻消融专家共识(2022版)》

指出冷冻消融的适应证包括:(1) 病灶最大径≤3cm,每次消融病灶数≤5个;(2)患者全身状况及重要脏器功能无法耐受全身麻醉或外科手术;(3)体内存在金属植入物,或病灶邻近神经、大血管等重要脏器,无法安全实施射频、微波等消融治疗;(4)因病灶位置或肺功能储备等无法实施外科切除,或外科切除术后局部出现新发或复发病灶;(5)肺内多发病灶,无法全部以手术切除;(6)经其他方法治疗后病灶稳定或缩小,需通过消融治疗巩固疗效;(7)患者自愿接受消融治疗。

肺癌诊疗指南对于不能手术早期肺癌的治疗建议:

1、《2022年版国家卫健委肺癌诊疗指南》中关于早期肺癌治疗中放疗适应证的表述:

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可见1期非小细胞肺癌当拒绝手术或不适合手术时,是推荐立体定向放疗(SBRT)的。

2、《中华医学会2023年版肺癌诊疗指南》关于不适合手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌推荐治疗建议:

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也是首选SBRT,且是1类推荐证据。最主要的适应证就是:1、不能耐受手术;2、拒绝手术。相对适应证包括同时性多原发NSCLC。

《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中有关的表述意见:

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可以选择消融治疗,但与之前的类似,需满足的条件有6条。我总结归纳下其实就是二条:1、不能耐受手术(包括心肺功能差、高龄、手术过再发结节肺功能不能耐受、一侧肺缺如、多原发非小细胞肺癌);2、坚决拒绝手术。当然还有重试焦虑又不必手术的。但这有几点仍模糊不清:1、到底多少岁算高龄:年龄是个框,什么都可往里装,70岁高了吗?75岁高了吗?还是80岁高了,抑或85岁?2、多原发磨玻璃的,主病灶有风险,次病灶低危还很淡如何?是不是符合?其实我的理解应该是都需要切除肺叶或较大肺段,而肺功能不能耐受;3、重度焦虑:我经常说患者的焦虑是医生给的,如果明显达不到手术标准的肺结节,考虑是良性的或如本例中病灶3这种,问十个医生都说没有关系,患者还会焦虑吗?如果有医生叫消融、有医生叫开刀、有医生说基本上恶性,那能不焦虑吗?病人的焦虑与医生的动机有关!

肺结节的诊断与治疗,依目前的认知与理论:手术是首选的治疗方案!不能手术或坚决拒绝手术的可以考虑消融或立体定向放疗。若是病灶位于肺外周,能单孔楔形切除的位置,切不可盲目听从某些医生的建议放弃手术而优先选择消融。消融或SBRT都是不得已,退而求其次的措施!!!

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