癌症相关血栓的发病风险、危害和诊断

癌症患者静脉血栓（VTE）有多常见？
癌症患者发生静脉血栓VTE的风险远高于正常人，VTE在癌症患者中的发病率是非癌症人群的4倍，多达4%-20%的癌症患者会形成血栓。实际上，在癌症患者中，静脉血栓栓塞（VTE）是第二常见的可预防的致死原因，仅次于感染（如何有效预防和管理癌症治疗最危险的副作用：感染）。静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成和肺栓塞，是西方人群第三大最常见的循环障碍，仅在美国每年估计有30万人死亡。据估计，这些死亡中有20%发生在癌症患者中，并且患有VTE的癌症患者的死亡风险比没有患有VTE的癌症患者高出3倍以上。
我国癌症发病率稳步上升，癌症生存率的提高和人口年龄结构的变化意味着现在有更多人患这种并发疾病。此外，癌症治疗，如手术和化疗也相应增加了静脉血栓发生的风险。
尽管VTE在癌症患者中非常常见，这种情况仍然重视不足，很少讨论，经常误诊。我国总的VTE发生数据很少报道，关注程度远远不够。大多数肿瘤医生更是低估了VTE的患病率及其对患者的负面影响，他们的关注点更多在癌症治疗上。
癌症患者和家属对此的认知就更少了，根据欧洲癌症患者联盟（ECPC）2018年10月份的调研来看，72%的受访者表示，在参加调查之前，他们不知道癌症患者发生血栓的风险高于正常水平；总体而言，在所有受访者中，他们对癌症相关血栓形成的知识和理解的平均评分仅为4.1/10（中位数为4分，满分10分）。

但是血栓可以预防和治疗，通过在高危患者和这些患者病程中最适当的时间针对VTE做细致的预防，可以进一步提高癌症生存率，提升患者生活质量。说的简单直接粗暴一点：癌症患者没死在癌症上，而是死在了血栓上，是很冤的一件事情。但各医院肿瘤外科和内科每年都碰到这种本来可以避免的悲剧，通常一发生就是大事。
“为什么癌症患者患血栓风险高？”并不是一个简单的问题，癌症患者的情况各不相同。有几个不同的因素会增加癌症患者出现血栓的风险：
1、对一些病人来说，他们所患的癌症类型本身就容易引发血栓。
在凝血和抗凝血活动之间，身体有一个平衡。癌症在促凝血、增加炎症、压缩血管（所有导致血栓形成的危险因素）方面影响了平衡。有些癌症会产生一种叫做粘蛋白的物质，这会增加血栓的风险。产生粘蛋白的癌症包括肺、胰腺、肠、胃和卵巢等。

2、血栓也可能由肿块压迫效应引起。这些肿瘤压缩血管，减缓血流，为血栓形成提供了理想条件。

3、对癌症病人来说，不同的癌症治疗可以使他们容易出现血栓。许多化疗药物都是促血栓形成的，有些比其他药物更易血栓形成。它们会引起炎症和血管内皮损伤，创造了一种最有利于凝血的情况。
放疗也会使患者面临血栓形成的风险。辐射会损伤人体的血管内皮，使其发炎并形成血栓。
外科手术也会损伤血管，促进血栓形成。

4、癌症引起的疼痛和疲劳可能导致患者活动减少。缺乏运动会导致更多的血栓。血栓是如何从好变坏的？血栓经常发生其实我们每个人都亲眼看到过血栓的活动。任何时候，当我们看到血从伤口渗出或者看到瘀伤，就意味着我们的血管壁上有一个洞。自然而然地，身体会制造一个保护屏障，将血管与外界隔离开来。当我们看到伤口处结痂开始形成时，我们实际上看到的是皮肤上的血栓。
这就是为什么血栓如此重要的原因：它们是身体生成的一个保护屏障，用来关闭血管壁。如果不是因为血栓，那么哪怕是一个很小的割伤或刮伤，都能很轻易的让我们挂了。
血栓是如何形成的：从血小板到纤维蛋白
当血液开始凝结时会发生什么，形成血栓吗？一旦我们的身体检测到血管壁上有一个开口，血小板就会被送到受伤部位并开始形成栓塞。如果这还不足以阻止出血，身体会触发一个叫做“凝血级联反应”的过程，这个过程会触发数以百万计的蛋白质聚集，形成纤维蛋白链。纤维蛋白编织一个网状结构，加强血小板的堵塞。随着凝血级联反应继续触发纤维蛋白的形成，凝块会增长。不过，在得到太多好处之前，在某个时刻我们希望这个过程停止。血栓不应该停留太久
身体的功能包含一个健康的蛋白质平衡，这些蛋白质可以建立和分解血栓，使它们不仅能够形成，而且能够在血栓发挥作用后溶解。但在某些情况下，可能会失去这种平衡，导致我们的身体不断产生（并且从而生长的）血栓。这可能造成严重的问题，例如当血栓形成在动脉，或当血栓在“深静脉”形成的情况下。深静脉尤其重要，因为它们直接通向身体最大的静脉，腔静脉，腔静脉直接通向心脏和肺部。

血栓可以在静脉或动脉内形成。如果静脉中出现血栓，通常称为静脉血栓栓塞（VTE）。它可以发生在任何静脉，但最常见的是腿部、大腿或骨盆/腹股沟，但也可能出现在手臂或胸部等其他部位的静脉，这种情况称为深静脉血栓形成（DVT）。好消息是这种情况是可以治疗的，尤其是在早期被发现的时候。如果您认为您可能有DVT，但尚未被诊断，您应该及时咨询医生。

血栓的危害
血栓风险：血块脱落会引起并发症肺栓塞（PE）
深静脉血栓形成（DVT）如果不及早治疗，部分血块会脱落并进入肺部，阻塞血流，这被称为肺栓塞（PE）。如果不及早发现和治疗，肺栓塞可能危及生命。使用药物和其他措施可以降低形成血栓的风险。医生和护士常将深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）一起称为“静脉血栓栓塞”或VTE。
肺栓塞的形成是深静脉血栓形成的主要问题。我们的身体通常通过简单地溶解血栓来处理血栓，但是如果身体不能及时做到这一点，血栓的一块（称为栓子）可能会破裂并开始在血液中流动。因为血液在几秒钟内就泵过我们的身体，所以栓子可以相对快速地移动，一路向上移动，穿过心脏的右侧，到达肺部。
较大的栓子最终会阻碍大部分流向肺部的血液，而较小的栓子可能会继续向下流动，只阻塞小部分流向肺部的血流，从而形成肺栓塞。在这两种情况下，肺部受影响的区域不再能够为身体提供氧气。如果没有及早发现和治疗，PE可能是致命的。
DVT是一种严重的疾病，但它是可以预防和治疗的。了解深静脉血栓有助于降低发展成肺栓塞（PE）的风险。后面的文章中我们会讲述如何预防和治疗血栓。

血栓后综合征以及慢性血栓栓塞性肺动脉高压
一些人在短短几周内从血栓中恢复过来，并发症很少，其他人的恢复时间更长。有时血栓会导致影响患者一生的问题。患者可能有：
长期呼吸问题
患另一个血栓的几率更高
不会消失的肿胀
无法愈合的疼痛或伤口
下面介绍更多关于血栓后综合征和慢性血栓栓塞性肺动脉高压两种可能的长期情况。
如果您患过血栓，那么要格外注意PTS（血栓后综合征），以降低发病率。
血栓后综合征PTS是在血栓后出现的一种疾病，是静脉和/或静脉内瓣膜永久性损伤的结果。
我什么时候处于PTS的风险中？
PTS的症状通常发生在患血栓后最初的6个月内，尽管在DVT治疗停止后，PTS症状可能很快出现，但也可能发生在患上血栓数年后。PTS本身是很顽固，影响持久，可能难以治疗。由于PTS是一个长期的风险，所以即使在您的DVT治疗结束后，也必须遵循医生的建议。
很少有人知道如何预测谁会出现慢性症状，但和胳膊上的深静脉血栓相比，腿部深静脉血栓患者的PTS更常见。
如果您被诊断出有DVT，请咨询医生，了解发展PTS的可能风险因素以及PTS的体征、症状和预防措施。注意PTS症状
如果腿或脚出现以下任何症状，请立即就医：
疼痛、肿胀、疼痛或沉重感
痉挛、瘙痒或刺痛
受到影响的腿或手臂皮肤会疼痛和变色
增大的或疙疙瘩瘩扭曲的静脉，也被称为静脉曲张。
在严重情况下，皮肤会破裂并产生开放性溃疡。这些溃疡愈合困难，需要耗费大量的时间和精力来治疗伤口并防止感染。
坚持DVT治疗会有所帮助
重要的是咨询医生，以确定最初接受的DVT治疗是否足够。即使症状已经消退，患者也不应该不咨询医生就自行停止治疗。这样做会将患者置于深静脉血栓没有完全溶解，并造成损害静脉的风险中。
如果您已经患上了PTS，医生可以帮助您根据需要进行疼痛管理，转诊给静脉或专业的伤口护理医护人员。
血栓与CTEPH（慢性血栓栓塞性肺动脉高压）的关系
肺中的血栓（肺栓塞PE）通常在数周或数月内完全溶解，呼吸短促和胸痛症状消失。许多人恢复了正常，另一些人随着呼吸急促而适应了残留的症状，而另一些人则经历了慢性损伤。如果损伤严重，则称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
当血栓不能完全溶解时，它们就会发展成疤痕组织。这会阻碍肺部的正常血液流动。心脏的右侧将血液泵入肺的血管时，必须对抗这种阻力。这会使心脏紧张，随着时间的推移会导致右心衰竭。

CTEPH通常发生在PE后的头几年内，发生在PE患者的一小部分人群中。症状通常为：
呼吸急促，通常随着运动而恶化（或在PE事件后从未解决）。
也可能出现的其他症状，如：
疲劳
胸痛
头晕或晕厥
右心衰的症状可能随着时间的推移而发展，
如：
双脚踝肿胀或
整条腿肿胀
如果症状在体育锻炼后停止改善，或者运动功能水平下降，请咨询医生。
如果您已经发展出CTEPH，医生可能会建议您进行外科手术来清除堵塞物。这类手术只能由经验丰富的团队进行。如果上述手术不合适，医生可能开出不同种类的药物，用于其他类型的肺部血压升高。
癌症患者出现静脉血栓的风险因素
临床风险因素
虽然所有患癌症的人都有患癌症相关血栓的风险，但某些人比其他人有更高的风险。静脉血栓栓塞VTE是一个多因素事件，绝对风险取决于几个因素，包括：癌症类型、癌症期别、化疗和/或激素治疗、手术干预、麻醉时间、留置中心静脉导管、年龄、不活动和以往的静脉血栓栓塞史等。
癌症患者的风险状况取决于：
1、癌症本身的情况：
癌症类型：某些癌症患血栓的风险更高，包括：非常高危的癌症类型（胃癌、胰腺癌、脑肿瘤）、高危的类型（肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌和睾丸癌）等。
癌症分期：处于晚期的癌症会增加血栓形成的风险，即使该癌症类型被认为患血栓风险较低。
例如VTE 1年发病率最高的是脑、肺、子宫、膀胱、胰腺、胃、肾等晚期癌症。对于这些肿瘤类型，转移性疾病患者的VTE发生率是局部疾病患者的4-13倍。

2、癌症治疗相关风险因素
癌症治疗本身已被证明会增加静脉血栓栓塞的风险，包括手术、化疗、抗血管生成疗法、激素疗法和促红细胞生成素刺激剂等。
■外科手术：手术会损伤血管壁，从而增加血栓形成的风险，胸部手术（如肺癌手术）和腹部手术问题尤其大。血栓形成也是癌症相关手术的常见并发症。在接受癌症手术的患者中，VTE的发生率大约是在没有类似手术的恶性肿瘤患者的两倍。

■化疗：
一项2012年发表在《血栓形成和溶栓杂志》上的研究回顾了7052名肺癌患者（包括2242名接受化疗的患者）的VTE发生率。研究发现，尽管两组患者的栓塞风险均高于平均水平，但接受化疗的患者的栓塞风险比未接受化疗的患者高30%。大多数VTE病例发生在化疗开始后的6个月内。
促进静脉血栓栓塞VTE最重要的因素之一可能是使用化疗。由于化疗破坏了细胞，它们会释放出引起血栓的物质。化疗至少可以通过四种机制增加静脉血栓栓塞的风险：（1）急性血管壁损伤；（2）非急性内皮损伤；（3）天然凝血抑制剂减少（C蛋白和S蛋白或抗凝血酶III水平降低）；以及（4）血小板活化。
诸如贝伐单抗、沙利度胺和来那度胺等抗血管生成药也通过内皮细胞和血小板活化以及血管内皮损伤而导致血栓形成。联合应用化疗和类固醇可以增强抗血管生成剂的血栓形成作用。在最近对联合化疗的贝伐单抗临床试验的荟萃分析中，使用贝伐单抗与VTE相对增加33%有关。在接受贝伐单抗治疗的患者中，任何级别和高级别VTE的总发病率分别为11.9%和6.3%。对于多发性骨髓瘤，含沙利度胺和阿霉素的化疗患者（VTE率高达34%）和用来那度胺和大剂量地塞米松治疗的复发性骨髓瘤患者的VTE发生率最高。
■外源性激素疗法，如：激素替代疗法（HRT）和激素替代疗法（HRT）和避孕药。许多妇女使用激素替代疗法来缓解更年期或骨质疏松症的症状。这些药物通常含有一种叫做雌激素的合成激素，它能使血液更容易凝结。同样，避孕药和避孕贴片等避孕方法也含有雌激素。
■住院治疗/长期不活动：

癌症患者一旦住院，发展为静脉血栓栓塞的风险更高，这是癌症相关血栓形成的一个很强的危险因素。在住院治疗中，癌症患者的VTE发生率是非癌症患者的两倍。KhoranaAA等人在2006年发表的一项涉及超过66000名癌症患者的回顾性研究中发现，在8年的研究中5.4%的患者发生了静脉血栓栓塞。
对一些人来说，癌症治疗使他们感到非常疲倦和虚弱。这意味着他们没有那么活跃。如果您做了手术，一开始可能很难起床或正常走动。不运动会增加血栓的风险，因为腿部肌肉的正常活动有助于血液回流到心脏。
在长途飞行中不活动，如长途飞行，也会增加血栓的风险。

3、血栓病史：如果癌症患者以前有过血栓，患血栓的可能性是从未有过血栓的人的3倍。如果患者诊断出癌症之前有血栓史，应告知医生，并告诉医生有没有近亲（父母或兄弟姐妹）有过血栓病史，特别是在50岁之前发生的血栓史。
如果您有一个或多个这些危险因素，您应该告诉医生癌症相关血栓的风险增加。
血栓形成现在被认为是癌症患者的一种慢性疾病，因为复发的风险在其最初发病后持续多年。

4、其他风险因素
局部大淋巴结转移伴外源性血管压迫
家族性和/或获得性高凝状态（包括怀孕）
合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭（CHF）、动脉血栓栓塞、糖尿病
体力状态不佳
年龄较大：60岁以上的人出现血栓的风险最高。
骨折

5、少见的风险因素
还有其他的危险因素，但它们是罕见的，与癌症患者的相关性较低。例如，一些遗传性疾病会引发DVT，通常只有在患者不符合正常情况（最近的手术或癌症）时才会识别这些疾病。这些疾病包括罕见的蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏。

6、可调节的风险因素：
吸烟
肥胖：肥胖也是男性和女性DVT/PE的一个重要危险因素。研究表明，肥胖者患PE和DVT的风险几乎是正常人的两倍。
活动水平/运动
基于以下风险因素组合，门诊化疗的患者可能是VTE的高危患者：
与VTE高发病率相关的活跃的癌症：胃癌、胰腺癌、肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌和睾丸癌
化疗前血小板计数>350000/mcl
化疗前白细胞（WBC）>11000/mcl
血红蛋白<10g/dl
使用红细胞生成刺激剂
体重指数（BMI）35kg/m2或更高
此前发生过血栓VTE
血栓的症状

注意深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的警告信号。
及早发现DVT可以帮助您快速采取行动，重新集中精力于重要的事情。
在癌症的治疗过程中，很容易将深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）的症状和手术或癌症治疗的副作用相混淆。如果DVT进入肺部，可能会变得更严重或危及生命。这就是为什么早期治疗非常重要的原因。DVT最有可能发生在癌症诊断的前几个月，因此癌症患者和家属要保持一定程度的警惕。
DVT的症状有多明显？
DVT的症状并不总是那么明显。随着对癌症治疗的正确关注，DVT很少出现在肿瘤医生的预期中。这意味着许多癌症患者没有意识到他们可能有发展成深静脉血栓的高风险。因此，他们没有寻找DVT的迹象，或者他们把DVT的迹象误认为是癌症治疗的副作用。此外，不同的人会经历不同的症状。有些人会感到明显的疼痛和不适，而有些人则感觉不到。
快速识别和反应可能的症状是最好的方法，以取得先机。
患者需要注意两种症状。哪些是由于腿上的血栓引起的，或者那些可能表明血栓已经脱落，掉到了肺里（肺栓塞）。
腿部血栓症状（DVT）：
偶尔出现血栓，无任何症状
腿/小腿疼痛：尤其是一条腿的抽筋疼痛。
不明原因的肿胀
发红
发热
脚趾伸展时的疼痛-如果脚趾指向头部，血栓引起的疼痛通常会增加。

肺栓塞症状（PE）：
胸痛：与肺栓塞相关的胸痛通常随着咳嗽和深呼吸而加重。
突然出现呼吸急促
头晕或晕厥
咳血：了解这一症状非常重要，因为肺癌本身可能导致患者咳血。

什么时候就医？
由于DVT有可能转化为PE，因此寻求医疗救助非常重要。早期治疗是尽快控制病情的关键，以避免可能危及生命的PE。
任何上述症状都应提示患者立即就医。肺栓塞可能是致命的，如果有任何可能提示患者患有肺栓塞的症状，应立即拨打120。

如何诊断DVT和PE？
诊断血栓
很多血栓是偶然发现的。这可能发生在影像扫描后或癌症治疗期间。诊断血栓的最重要的部分是认识到这种可能的并发症。如果您注意到任何症状或医生有怀疑，接受影像检查和血液检查可以确定是否存在血栓。
血液测试，以测量血液凝结的速度，并确定防止凝结的蛋白质缺乏。
对肺部进行CT扫描，寻找肺栓塞PE。
静脉超声（多普勒）检查腿部/手臂的深静脉血栓DVT
通过尽早诊断和治疗血栓，医生可以有效地处理这些问题，不影响癌症的治治疗