病例分享：免疫球蛋白不高的多发性骨髓瘤

前 言

浆细胞骨髓瘤（PCM）是由分泌克隆性球蛋白、具有重链转换的、处于分化末端的B细胞增生形成的肿瘤，又名多发性骨髓瘤（MM），是发生于骨髓的多灶性浆细胞肿瘤，与血清和/或尿M蛋白有关。占造血系统恶性肿瘤的10%~15%，不发生于儿童，罕见于30岁以下成人，发病中位年龄70岁，90%病例>50岁。中位生存期3-4年（<6月->10年）。

案例经过

患者老年男性，一月前外院就诊发现中度贫血，外周血可见中性晚幼粒细胞、泪滴红细胞。贫血三项水平均正常：铁蛋白226ng/mL，叶酸8.8ng/mL，维生素B12测定278pg/mL。甲状腺功能、感染标志物、肿瘤标志物检查阴性。胃肠道内镜检查未见明显异常。血常规示中度贫血、血小板减少。

散点图示幼稚粒、有核红细胞存在。

推片镜检：可见晚幼粒细胞2%，晚幼红细胞3个/100个WBC，成熟红细胞大小不均，可见棒状、泪滴形红细胞，血小板数量略少。

凝血试验正常。

血沉正常。

肝功能：球蛋白减低，碱性磷酸酶升高。血清钙升高。尿酸升高。

案例分析

体检：体温、血压、呼吸、心率正常；贫血貌，睑结膜苍白色；浅表淋巴结未触及肿大；腹软，无压痛、反跳痛；肝肋下未触及，脾脏肋下可触及一横指，无触痛；双下肢无浮肿。初步诊断：原发性骨髓纤维化？骨髓增生异常综合征？需完善骨髓穿刺检查。

送检骨髓可见22%浆细胞，考虑多发性骨髓瘤。

胞质含免疫球蛋白包涵体的浆细胞

双核浆细胞

流式细胞学可见2.48%的单克隆浆细胞。

活检有核细胞增生活跃，造血容量80%，可见浆细胞占90%，符合浆细胞肿瘤。

染色体核型正常。

多发性骨髓瘤相关基因测序阴性。

免疫球蛋白G 4.89g/L，免疫球蛋白A <0.269 g/L，免疫球蛋白M <0.183 g/L。

血清蛋白电泳发现M蛋白条带。

血清免疫固定电泳发现沉淀条带，免疫球蛋白类型为IgG-λ伴λ游离轻链型。

血清轻链定量kappa/lambda 0.0008。

尿本周蛋白阳性，类型为λ游离轻链型。

尿游离轻链定量kappa/lambda 0.0145。

尿免疫固定电泳发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgG-λ型。

综合诊断为多发性骨髓瘤（IgG-λ型伴λ游离轻链型，ISS分期Ⅲ期）

总 结

MM的临床特点（Crab）及对应检查项目：

高钙血症（hypercalcemia）（血清钙离子）

肾功能不全（renal insufficiency）（肾功能）

贫血（anemia）（血常规）

骨病变（bone lesions）：溶骨性病变，骨质疏松。（X线等影像学检查）

其他：高粘滞综合征，高尿酸血症，淀粉样变性，神经系统损害。

MM的鉴别诊断：

反应性浆细胞增多。

伴有浆细胞分化的淋巴瘤（LPL/MZL/PBL）。

转移性肿瘤。

意义未定的单克隆γ病（MGUS）。

浆细胞白血病（PCL）。

【参考文献】

[1]临床血液学检验/许文荣王建中主编.5版.北京：人民卫生出版社，2012

[2]临床检验诊断学图谱/王建中主编.北京：人民卫生出版社，2012

[3]血液病诊断及疗效标准/沈悌赵永强主编.4版.北京：人民卫生出版社， 2018

[4]血液病学/张之南郝玉书主编.2版.北京：人民卫生出版社， 2011