臂丛麻醉或镇痛的药物选择

臂丛麻醉是我们十分熟悉的技术，然而面对纷杂的药物，该选哪一种呢？尤其是比较前沿的臂丛镇痛，该怎么用药？我们看一下这方面内容：

如果目的是术后镇痛，首要考虑的是阻滞维持的时间，应选择长效局麻药（例如布比卡因或罗哌卡因）。此外，佐剂能够延长臂丛神经阻滞的作用时间。

肾上腺素除作为血管内注射的有效标志外，还可延长中效局麻药物的作用时间。同肾上腺素相比，可乐定同样能延长中效局麻药的作用时间，但费用较高，还会带来一些副作用（如低血压、镇静）。

右美托咪定是种长效制剂，但价格较贵。

地塞米松应用广泛，但是对于最佳的给药途径（静脉或神经周围）还存在争议。另外，糖尿病患者应用地塞米松可能存在潜在的神经毒性。

进行神经阻滞时，有三种方法可保证良好的阻滞效果。

第一，为了保证充分的浸润时间，在手术开始前至少45 ~ 60min，使用0.5%的布比卡因或0.75%的罗哌卡因进行臂丛神经阻滞。这种方法需要在麻醉诱导间提前进行阻滞操作。

第二，应用利多卡因或甲哌卡因（1.25%~ 1.5%）施行臂丛神经阻滞，能够确保快速起效，但需要置入外周神经导管。术毕拔出导管前注射布比卡因或罗哌卡因作为术后镇痛，或者经导管持续输注局麻药进行连续术后镇痛。虽然这种方法最常用，但增加了操作难度使操作时间延长，医疗成本增加。

最后一种方法，选择使用利多卡因/罗哌卡因或利多卡因/布比卡因的混合药液。尽管这样没有单纯使用利多卡因起效快，也没有布比卡因或罗哌卡因作用时间长，但该方法的最大的优点是简便易行。

下面这张图能让大家一目了然掌握各种局麻药和佐剂的使用：

【临床要点】

联合使用长效局麻药和合适的佐剂能够维持镇痛效果长达24h。

如果预计术后急性疼痛超过24h，应置入外周神经导管持续输注局麻药。

在某些特定的手术后，骨科医生可能需要确认神经完整性（例如肩关节术后腋神经，肱骨近端手术后桡神经，肱二头肌远端肌腱修复术后桡神经，肘部手术后尺神经）。此时，应在术后神经运动测试结束后再进行臂丛神经阻滞，或在术前置入外周神经导管，待术后评估神经功能后再注射局麻药。