1 理论概述
2012年5月，国家发展改革委会同原卫生部、国家中医药管理局发出《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，正式对外发布由原卫生部卫生发展研究中心研发的《中国医疗服务操作项目分类与编码》（Chinese Classification of Health Inventions，CCHI），共计11 392条项目，其中9 360条可用于医疗服务收费，形成《全国医疗服务价格项目规范( 2012 版) 》（以下简称新《价格规范》）。原卫生部要求各地按照新《价格规范》全面规范医疗服务价格管理，于2014年开始在我国部分城市逐步试点并向全国推广。
CCHI设置了综合、诊断、治疗、康复、辅助操作、中医等6大类，包含临床操作项目、住院、门诊、中西医临床专业操作项目等11个章节类别，既是一套用于医疗服务项目的收费编码系统，又是一个用于统一规范全国各地医疗服务价格项目及价格管理的标准[1]。CCHI吸收了国外ICD9/ICD10的优点，赋予项目价格后就可以实现规范收费目的。其特点有：（1）统一规范了项目名称、内涵及成本构成要素；（2）突出体现了医务人员劳务价值，增加了各项目基本人力消耗及耗时、技术难度及风险程度；（3）耗材原则上打包计价收费，规定检验项目不再分方法区别定价，项目编码更科学。CCHI对比以往增加了6个新要素；（1）内涵一次性耗材；（2）除外内容；（3）低值耗材；（4）基本人力及耗时；（5）技术难度；（6）风险程度。同时，对比以往项目，CCHI对项目名称及项目内涵进行了统一规范，形成了该项目操作的定义及系统设置编排。
CCHI技术难度指依据项目的复杂程度、技术投入的程度及操作者的技术要求（包括技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素确定的该医疗服务价格项目技术操作的相对难易程度。
CCHI风险程度指依据综合评估操作中患者发生并发症的概率及产生不良后果的严重程度确定的该医疗服务项目技术操作的相对风险程度。技术难度和风险程度取值范围为0～100，规定其分类编码规则及取值范围为：外科系统为a00～a100，内科系统为b00～b100，医技系统为c00～c100，综合为d00～d100，放疗为e00～e100，牙科为f00～f100，精神为g00～g100，理疗为h00～h100，康复为j00～j100，麻醉为k00～k100，中医为m00～m100。如：编码为HPH57501项目（经腹腔镜肠粘连松解术）的技术难度为a54，风险程度为a60，表示此项目为外科系统，技术难度分值54，风险程度分值60。医生实施诊疗项目的技术难度与风险程度，反映了该医生操作技术水平与劳动强度，可直观反映医生所在科室的整体诊疗水平、效率、效益，从而可以为执行薪酬二次分配原则提供参考与借鉴[2]。
2 手术操作疑难危重评价
从某大型综合性医院HIS系统中随机提取某外科2017年某月临床诊疗数据，包括患者姓名及ID、术者及助手、麻醉医生、手术护士、手术时间、手术费用及材料费等。按照执行手术的手术主诊组将手术操作项目等分组，对手术数量进行排序，得到整个科室以及每个主刀组手术操作项目例数排名，将每个手术操作项目与CCHI项目进行对照，将CCHI技术难度与风险程度赋值与实际手术操作项目相对应，从而得到每个手术主诊组的疑难危重系数积分[3]。
将该外科该月手术对应CCHI疑难及风险赋值，求出科室标准疑难及风险分数，可以得出该科室某月区间疑难和危重分数，称之为标准疑难或风险系数。主刀组的则称之为疑难或风险分数[4]。科室标准疑难或风险系数=（该科室各手术项目疑难或风险赋值×手术例数+…N)/n(手术总例数）；主诊组疑难或风险分数=（该组各手术项目疑难或风险赋值×手术例数+…N)/n(手术总例数）。
在得出科室某月标准疑难或风险系数以及各主诊组的疑难或风险分数后（表1），本研究尝试进行了以下测试。
第一，散点法。该方法以科室某时间段内的标准疑难风险系数分别做X轴、Y轴，称为标准点；其他各主诊组的疑难风险分数也分别做X轴、Y轴，称为疑难危重点；在标准点上再做X‘轴、Y’轴（虚线），在右上象限区域内的主诊组疑难危重点比较好，其中各疑难危重点到标准点连线最长的为最佳。由图1可以看出，D主诊组的疑难风险分数点落在以标准分数点为象限点的第4象限，属于不达标主诊组，即手术属于技术难度低下，手术风险偏离平均值较多。经过调查发现，D主诊组属于乳腺外科中心，收治病种及手术操作较单一、固定，故导致以上结果，经讨论后将其主诊组不再列入该科室共同评价。散点法的优点是简单直观，可以在信息系统上直接查看；除主诊组外，由各主诊组组成的外科科室之间也可以进行比较。但是，需要找出全外科系统的标准疑难风险系数。
表1 各主诊组例均疑难分及风险分统计
图1 某外科各主诊组疑难风险分数点弥散图
第二，积分法。将CCHI的技术难度、风险程度赋值两者相加计算发出主诊组的疑难危重总分（科室称标准总系数）。本研究认为组成主诊组的成员为主操作医生、副操作医生、助手医生，合适的比例为主操作医生50%、副操作医生30%、助手医生20%。将疑难危重分按照以上比例分配，得到个人在手术项目中的疑难危重分。助手医生可能参与不同主诊组手术，将其在不同主诊组的疑难危重分相加得出其疑难危重绩效总分，并参与全科医生排序。在全科标准总系数以上的为优秀。其中，科室标准疑难危重总系数=科室标准技术难度系数+科室标准风险系数，主诊组疑难危重总分=主诊组技术难度分值+主诊组风险程度分值，主诊组疑难危重总分组成=主刀（50%）+副刀（30%）+助手（20%）。经计算，该科室26名医生的平均疑难危重（即绩效）分为127.33，最大值为142.94，最小值为108.52。可以看出，该科室医生技术和风险掌控性分布较集中、均匀，学科内人才梯队较合理。本研究发现，积分法可以计算具体人员绩效，且结果可以用于医院科室二次绩效分配。
3存在问题
3.1现行诊疗项目与CCHI项目不能对照
3.1.1手术诊疗项目书写不规范 各科室繁简程度不一，同科室不同医师书写不一，且部分手术诊疗项目未明确手术途径、入路及手术范围，无法对照正确的CCHI项目，导致无法进行技术难度及风险程度赋值换算[5]。
3.1.2 新技术、新业务未纳入CCHI 该类主要为机器人手术以及其他利用新科技器材辅助的手术项目。
3.1.3 某项手术操作在该院已不开展 该类手术为其他一级或二级医院使用的较为简单、易开展的手术项目，与CCHI无法对照。
3.2 CCHI 技术难度及风险程度赋值需优化改进
3.2.1各类项目间技术难度、风险程度赋值不平衡 综合医疗服务项目分值偏高，手术及无创操作治疗项目分值偏低。如：静脉注射（一般治疗操作）技术难度赋值d70，风险程度赋值d60；甲状旁腺瘤切除术（手术项目）技术难度赋值a45，风险程度赋值a50。
3.2.2 内外科操作赋值不能横向比较 各类型治疗项目间的横向比较或需要进行综合评分时，会遭遇阻碍。需要在各类项目中找到权重系数，这样既可以在一级学科之间进行横向比较，也可以在二级学科科室之间进行比较。
3.3分值高低制定存在隐性导向性
在CCHI项目里有如下情况：手术项目HQS83301(腹股沟疝修补术)的技术难度a54、风险程度a52，手术项目HQS83302(无张力腹股沟疝修补术)的技术难度a54、风险程度a52。这两种腹股沟疝修补术在不同治疗方式里赋予分值相同。第一种方式为传统疝修补方法，适用于儿童或年轻人；第二种方式为现代补片修补技术方法，适用于老年人或经常规疝修补后反复的患者。因为技术难度与风险程度赋值一致，且第二种方式较第一种在手术操作上相对简单，使用补片还会增加医疗费用，这就可能会诱导医生采用手术操作技术简单、医疗费用较高的第二种手术方式，而不是依据实际情况来选择术式。这将不利于疑难危重识别、绩效考核及人力成本分析，甚至影响医疗价格改革的推动[6]。
4小结
CCHI在发布之后，主要体现了给予项目疑难风险赋值这个新增要素的亮点。利用好这个亮点，对有效规范医疗行为及进行医生绩效管理将会起到较好的促进作用。医生属于高风险职业人群。国外医生基本属于“高风险、高回报”。近年来，我国医生薪酬有了明显提高，但同样面临风险也在逐渐加大[8]。本研究利用CCHI的技术难度和风险程度要素赋值进行医院科室、操作人员等的疑难危重评价，从而得出相应考评结果，为医院、科室、医师进行不同级别的绩效考评和医疗绩效津贴发放提供了参考与借鉴。本研究计划将利用CCHI的其他要素来综合、客观评价手术操作的技术和风险，为不同医院管理层、不同级别医院的临床医生提供最合理的手术项目范围区间建议，使之更加符合“三级检诊”要求[9]。需要注意的是，CCHI自身还需不断完善，利用CCHI识别疑难危重尚存在许多困难，本研究仅仅是进行了初步探索。
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