血小板减少?鉴别诊断三步走！
2022-11-23 临床医生 临床医生
排外EDTA诱导的血小板聚集引起的假性血小板减少。方法可通过外周血涂片或复查血常规。另外一个需要考虑的情况就是健康妇女在妊娠时可出现轻到中度的血小板减少，这种一过性的减少不需要过多检查。
排外EDTA诱导的血小板聚集引起的假性血小板减少。方法可通过外周血涂片或复查血常规（以柠檬酸钠为抗凝剂）。另外一个需要考虑的情况就是健康妇女在妊娠时可出现轻到中度的血小板减少（75-150x10^9/L），这种一过性的减少不需要过多检查。 要考虑血栓性血小板减少性紫癜/溶血型尿毒症综合征（TTP/HUS）的可能，因为上述疾病需要特殊方法紧急治疗（如血浆置换）。建议对于所有血小板减少的患者行外周血涂片寻找裂红细胞、检测血浆结合珠蛋白和LDH（以评估溶血）以及肌酐、行包括D二聚体在内的凝血检查。TTP/HUS和DIC的共同特点为微血管病溶血性贫血、外周血涂片可见裂红细胞、LDH升高以及结合珠蛋白升高。但是，TTP/HUS中凝血功能通常正常，而DIC凝血时间延长。最后，当怀疑TTP/HUS时需要请血液科会诊。 应考虑药物诱导性血小板减少以及脾功能亢进的情况。脾功能亢进合并肝硬化的患者更易出现血小板减少。最常引起血小板减少的药物为抗生素（包括甲氧苄啶磺胺甲异恶唑合剂）、心脏药物（如奎尼丁、普鲁卡因）、噻嗪类利尿剂、抗风湿药物（如金盐类和肝素）。肝素诱导性的血小板减少具有潜在的风险性，需要立即终止药物（包括肝素冲管）。可通过体外检测肝素相关血小板抗体来诊断肝素诱导性血小板减少症。
排外微血管病溶血性贫血、药物诱导性血小板减少和脾亢后，特发性血小板减少性紫癜（ITP）是孤立性血小板减少症的主要原因。但是，ITP目前仍属于排外性诊断，在排外其他可能因素后才能诊断，如免疫介导的血小板减少，包括结缔组织病，淋巴组织增生症以及HIV感染。因此，我们建议接下来检测检测HIV、抗核抗体和单克隆蛋白。相反，对于ITP相关的孤立性血小板减少症我们并不建议行血小板抗体检测或骨髓活检。
如遗传性血小板减少症等罕见的孤立性血小板减少症有可能会在外周血涂片上见到巨大的血小板（如May-Hegglin病, 灰色血小板综合征, Bernard-Soulier 综合征,以及X染色体相关的Wiskott-Aldrich综合征）、脊髓发育不良综合征（很少表现为单独血小板减少）、细胞性血小板减少征（此时需行骨髓活检），以及输血后紫癜（输血罕见的并发症）。近期（1-2周）存在输血的患者需要考虑输血后紫癜。所有上述可能的疾病都应该请血液科会诊协助诊治。
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