股骨颈骨折 10 大诊治误区盘点
2019-05-31 BadTaste 骨科时间
临床工作中出现诊治失误并非偶然，必须从诊治者自身寻找原因，科学、认真地做出处理的对策。今天我们就来以常见的股骨颈骨折为例，对临床中的诊治失误进行分析，总结经验，吸取教训。
股骨颈骨折的诊断失误
1.因合并伤掩盖导致误诊或漏诊
对有明显合并伤或低能量损伤造成的骨折，如果不仔细检查将导致误诊或漏诊。如四肢开放性骨折或严重多发伤，使医生将注意力集中到救治临床表现明显的合并伤方面，从而忽视了髋部的检查。国外文献报道漏诊率达 19%-50%，国内为 22%-50%。
对青壮年的股骨干、胫腓骨骨折或严重多发伤患者，应重视同侧股骨颈骨折的可能，对髋部应常规检查、对有相关症状者，摄髋关节正侧位 Ⅹ 线片。
对老年人髋部或下肢外伤，均应考虑股骨颈骨折的可能，应重视进行相关检查。对伤后下肢无畸形，仅有髋部或膝部疼痛者，更应仔细检查髋关节，如被动活动时是否会疼痛加剧，大转子外侧是否有叩击痛及足跟纵向叩击痛等股骨颈骨折的体征。
对高度疑似股骨颈骨折而 X 线片检查未能显示骨折征象者，应进一步行对照位 X 线检查，必要时可 1-2 周后再次摄片或行 CT 扫描确诊。
2.X 线阅片不足导致误诊或漏诊
如果对 X 线的检查认识不足，将导致误诊或漏诊，例如以下情况：
某些嵌插骨折、不全骨折或无移位骨折于 X 线上显示的骨折征象常不明显，对 X 线片上显示较隐匿的骨折征象辨别不清或未能发现已显示的骨折征象；
未摄相关体位的 X 线片，如只摄髋关节正位片，而未摄侧位片，仅依据一张片子进行诊断；
对 X 线片显示的某些基本画线如股骨内外侧的 S 型弧线、 Shenton 线、 Skinner 线和股骨颈外缘切线等认识不足。
正位正常弧线完整平整；骨折后两线不平滑不完整；侧位正常弧线完整平滑；骨折后两线不平滑不完整。
Shenton 线：正常情况下，髋关节正位片显示骨盆闭孔上缘与股骨颈内侧缘形成一圆滑的弧线。股骨颈骨折移位或髋关节脱位时，此弧线中断或不圆滑。
Skinner 线：正常时，在髋关节正位片上，于股骨大转子顶端作与股骨纵轴垂直的线，该线通过股骨头圆韧带窝的下方。当股骨颈骨折或股骨转子间骨折有移位时，该线移至圆韧带窝以上。
股骨颈外缘切线：正常时，在髋关节正位片上，沿股骨颈外缘画一切线，此线通过部分股骨头骨骺。当骨骺滑脱向内后移位时，该线不能通过或极少通过股骨头骨骺，通过以上画线可协助诊断股骨颈是否有骨折以及骨折的移位情况。
股骨颈骨折的治疗不当
3.非手术治疗适应症选择不当
股骨颈骨折仅有少数为 Garden I 型或 Ⅱ 型骨折，可采用卧床休息与患肢牵引的传统方法治疗。但如果对已有明显移位的 Garden Ⅲ 型、Ⅳ 型骨折或陈旧骨折也采用牵引治疗，由于牵引难以使骨折解剖复位，也难以维持骨折端的稳定性，将导致骨折畸形愈合、不愈合或股骨头坏死等并发症。
因此，采用非手术治疗股骨颈骨折，应严格掌握适应证。非手术治疗仅适用于：
老年体弱或患有严重的全身性疾病，难以耐受手术创伤者；
手术区皮肤感染或拒绝手术者；
对部分无移位基底型或嵌插外展型骨折无条件进行手术者。
对 Garden Ⅲ 型、Ⅳ 型骨折和陈旧性骨折，非手术治疗不应作为首选。
4.手术时机选择不当
一般情况下应早期手术，尤其对明显移位骨折更应尽早手术。对年老体弱者，由于伤后有一段时间的应激状态，相关器官功能未明显衰弱，对手术创伤有一定的耐受能力，也应早期手术，其效果明显好于非手术治疗。
5.内固定方式选择不当
股骨颈骨折有多种内固定方式，如三翼钉、多根针、空心加压钉及 DHS 等，前三种方式可采用闭合复位穿钉(针)内固定，后者则需切开复位内固定。
三翼钉固定，方法简单，可获得牢固固定的效果，但无加压性能。钉击入股骨头时若冲击力过大，可能使骨折间隙增大并使股骨头受冲击，导致骨折不愈合或股骨头坏死，目前已极少应用。
对骨质疏松患者采用多根针固定，由于在转子下多处集中钻孔穿针，术后将可能造成股骨转子下骨折，现已很少应用。
采用空心加压螺丝钉固定，虽然固定牢固，但由于骨折复位后骨折端仍很不稳定，其固定强度比 DHS 固定相对不够，尤其对粉碎骨折或骨质疏松患者，可能使钉穿出股骨头，并发髋内翻畸形。
DHS 内固定通常适用于骨质疏松严重的老年患者，或股骨后壁有明显骨缺损者，且头颈部主钉必须置于股骨颈内后侧，防止头颈钉切出股骨头，必要时可增加一根螺钉至股骨头颈外侧。
A0 空心加压螺丝钉固定适于除粉碎骨折和严重骨质疏松患者外的所有股骨颈骨折患者。3 根空心螺钉具有坚强的固定性能，是目前治疗股骨颈骨折较理想的方式，方法简便，可在局麻下操作，创伤小。但对青壮年患者闭合复位未获得解剖复位者，则应切开复位多枚螺钉坚强固定。
6.骨折未解剖复位
如果骨折端未获解剖复位，其接触面积将明显减少，使股骨颈基底向股骨头端的新生血管长入受阻，导致骨折延迟愈合、不愈合或股骨头缺血性坏死等。
从左及右分别为：解剖复位骨折端接触面积最大；轻度外展畸形骨折端接触面积减少 20%；内收畸形骨折端接触面积较少 50%
若骨折远端有 1-2mm 的轻度内移，可以增加骨折端稳定
7.入钉点与进钉方向不当
行骨折内固定时，必须重视正确选择入钉点和进钉方向。如果选择不当，将导致并发症。
通常单钉入钉点应位于股骨大转子外侧最高点下 2.5~3cm 处，股骨干前后侧的中点或稍后侧。进钉方向应与股骨颈颈干角和前倾角一致，即与股骨干纵轴内侧夹角为 130°，前倾 10-15°。
手术中安置患者体位时，若患侧臀腰部垫枕，骨盆与躯干向健侧倾斜 10°-15°，则进钉方向应与手术床面平行。
8.内固定操作不当
内固定手术的操作技巧和方法不当将直接影响手术疗效。如以下操作：
骨折未获得解剖复位而行内固定，则可能导致骨折延迟愈合或不愈合；
用多根钢针固定，针尖穿出股骨头将造成股骨头和髋臼关节软骨损伤，导致创伤性关节炎；
未将钢针平行或设置为桁架结构，固定强度和防旋转性能大大减弱而导致骨折端移位；
多钢针或单钉穿入股骨头颈过短，将导致髋内翻畸形；
进针过深甚至穿过股骨头，且穿针后未将钢针残端折弯紧贴骨面，可能使钢针在术后的应力活动中滑入盆腔；
用 AO 空心加压螺纹钉固定，螺钉的螺纹部分过长，未完全通过骨折线，难以获得加压固定的效果；
对严重粉碎性骨折采用加压螺纹钉固定，由于骨折端不稳定将导致髋内翻、固定钉松动、骨折端移位。
9.陈旧骨折治疗不当
陈旧股骨颈骨折或骨折不愈合，如果内固定加植骨的适应症选择不当，难以获得满意的治疗效果。
对 65 岁以下、身体状况良好的患者，无股骨头坏死征象，骨缺损不多，颈干角基本正常者，可采用切开复位内固定并植骨治疗。
10.人工关节置换适应症选择不当
人工关节置换应用于新鲜股骨颈骨折的适应症如下：
绝对适应证：①无法满意复位及牢固固定的骨折②股骨颈内固定术后数周内固定失效③髋关节原有疾患已适应人工关节置换，又合并股骨颈骨折④陈旧股骨颈骨折合并股骨头坏死且塌陷者⑤股骨颈骨折合并髋关节全脱位⑥无法耐受再次髋关节置换术者。
相对适应证：①65 岁以上且患有寿命不超过 10-15 年的其他疾病②髋关节脱位合并股骨头粉碎骨折③股骨近端严重骨质疏松。
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