膝关节前交叉韧带损伤及常见运动疗法

2023-12-03 康复医学研究 康复医学研究 发表于上海

膝关节韧带损伤比较常见,治疗方法较多,疗效也不同。膝关节的关节囊薄而松弛,关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉,以内侧副韧带最为重要,其次为外侧副韧带和交叉韧带。

膝关节是全身结构最复杂,所受杠杆作用力最强的一个关节。因此,在生活中很容易造成膝关节损伤,且形式多样。由于外力使关节活动超出正常生理活动范围,造成关节周围的韧带拉伤,部分断裂或完全断裂,称为关节韧带损伤。膝关节韧带损伤十分容易出现在一些高速运动比赛中如篮球,足球等运动。

膝关节韧带损伤比较常见,治疗方法较多,疗效也不同。膝关节的关节囊薄而松弛,关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉,以内侧副韧带最为重要,其次为外侧副韧带和交叉韧带。损伤多由外伤所致,患者剧烈疼痛,肿胀,组织内出血,活动障碍,皮下有瘀斑,关节有积液等不适,严重影响患者生活质量。

膝关节整体的主要结构

股胫关节:由股骨和胫骨相应的内、外侧髁关节面构成椭圆关节。

股髌关节:由股骨的髌面和髌骨关节面构成屈戍关节。股胫关节头大,关节窝浅使两关节面不相适应,关节囊薄而松弛。

膝关节的辅助结构:

图片

半月板:由2个纤维软骨板构成,垫在胫骨内、外侧髁关节面上,半月板外缘厚内缘薄。

内侧半月板:呈“C”字形,前端窄后部宽,外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。

外侧半月板:呈“O”字形,外缘的后部与腘绳肌腱相连。

作用:有加深关节窝,缓冲震动和保护膝关节的功能。

翼状襞:在关节腔内,位于髌骨下方的两侧,含有脂肪的邹襞,填充关节腔。

作用:增大关节稳固性,有缓冲震动的功能。

髌上囊和髌下深囊:位于股四头肌腱与骨面之间。

作用:具有减少腱与骨面之间相互摩擦。

膝关节脂肪垫在髌骨下方起着缓冲髌骨的撞击;减少髌骨、髌腱、胫骨平台间的摩擦的作用,加固关节的韧带。

前交叉韧带(ACL)

后交叉韧带(PCL)

内侧副韧带(MCL)

外侧副韧带(LCL)

髌韧带

这次主题是关于膝关节ACL损伤,主要从韧带的功能解剖,损伤机制,临床表现,评定内容,运动疗法及常见预防措施。

ACL功能解剖

ACL解剖:ACL上端起自股骨外侧裸内面后部,穿脾间窝向前、下、内斜行,止于胫骨骸间隆起前方的骨面。部分纤维附着于外侧半月板的前、后角,有时有少量纤维直接附着于内侧半月板前方的骨面。ACL可分为两束纤维,包括前内支(AMB)和后外支(PLB),伸膝时前内支相对松弛,后外支相对紧张。屈膝90度两束交合在一起。

功能:

1、抵抗胫骨相对固定的股骨向前移或股骨相对固定的胫骨向后移

2、抵抗过大膝关节伸直

3、抵抗内外翻变形及过大水平面转动

ACL受损机制

1、膝过度伸直

2、足固定在地面时,膝关节产生内外翻的力

3、上述机制合并膝关节极大转动力,比如滑雪等

临床表现

1、急性期:患者在运动时骤然减速做扭转运动,比如踢球,突然出现膝关节剧烈疼痛,听到膝关节内有响亮破裂声,有时感到关节有错动感,以及由于韧带损伤关节内出血而出现明显关节肿胀,导致关节活动和行走障碍。

2、慢性期:急性期过后典型症状就是膝关节不稳,在急转或急停动作时有错动感,甚至在日常生活中的一些转身都会出现错动感,有时在跑步时会有关节脱位的感受,在运动中易反复扭伤,疼痛。时间很长的ACL损伤常继发内外侧半月板撕裂而出现关节卡住或关节交锁。

康复评定与诊断

(一)大致观察,有无跛行,有无膝关节肿胀,有无活动受限等表现

(二)问病史,如有无运动损伤病史或有无过劳职业等

(三)查体试验

①前抽屉试验

患者仰卧,屈膝90度,检查者坐在患者足背上以固定,分别在小腿外旋位、中立位、内旋位等三种位置下,向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位的程度,移位>5mm的为异常。需要提醒的是,必须警惕是否因为后交叉韧带损伤导致胫骨上端向后塌陷,而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。

②拉克曼试验

病人仰卧或俯卧位,屈膝约30°角。检查者用一只手固定大腿,另一只手试图向前试验移动胫骨。前移程度与健侧比较,分为3度松弛,1度指胫骨前移1~5mm,2度指胫骨前移6~10mm,3度指胫骨前移10mm以上,阳性结果提示有前交叉韧带。

检查时须与对侧作比较。

拉克曼试验试验就是屈膝30° 的前抽屉试验,有三种不同的检查方法。

1、对于瘦小的患者,检查者一手握持大腿远段,一手握持小腿近段,在患者仰卧位即可进行检查;

2、对于大腿较粗的患者,不能够用一只手握持,让患者仰卧,检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下,再用一手自上固定大腿进行检查;

3、如果患者非常肥胖,一只手不能握持小腿者,可使患者坐于检查台边,屈膝约30°,检查者用双膝部固定患侧足,双手抱小腿近段进行检查。

4、在检查时不但要检查胫骨的前移程度,更重要的是检查韧带的终止点。

③轴移试验

膝关节的轴移试验是检查膝关节前交叉韧带损伤准确率高达99%的试验。

患者采取仰卧位,尽可能放松肌肉。检查者一只手抓握患肢的踝关节并抬起,使膝关节伸直,同时施加内旋应力;另一只手置于膝关节外侧,施加外翻应力。对于前交叉韧带断裂的膝关节,此时胫骨会出现前向的半脱位。检查者缓慢屈曲患者膝关节,在屈膝30°~ 40°时,胫骨会出现突然复位,即为轴移试验阳性。检查者能够清晰的感觉到这种复位。

④Slocum试验

患者健侧卧位,患肢在上,伸直膝关节,并用其足内缘支持床面,上身逐渐向患侧旋转平卧,此姿势造成膝外翻,小腿内旋位,检查者双手分别握持股骨下段及胫骨上段,双拇指分别置于股骨外髁及腓骨小头后方,示指位于关节间隙处,轻柔向前挤压膝关节使之逐渐屈曲,大约在20°-40°屈曲位时可大约在20°-40°屈曲位时可触及或听到膝关节从胫骨前外侧脱位被迫复位的错动感,为阳性。

(四)临床医生还可进行x线检查和MRI检查更近一步确认是否为ACL受损。

ACL损伤运动疗法

1、早期治疗 对于急性的ACL损伤,如果关节肿胀明显,疼痛,需要立即冰敷,膝关节活动支具制动。

2、单纯ACL损伤 主要恢复患者大部分的日常运动。步骤包括2步:

(1)消除炎症反应,恢复关节活动度和肌肉控制力

(2)强调腘绳肌和股四头肌力量训练,恢复正常步态后可进行开链和闭链训练,从高频低强度到低频高强度训练,然后进行平衡和本体感觉训练。

3关节镜下ACL重建手术

ACL重建术后康复流程

第一阶段(0~1周,主要防止膝关节不能伸展,消肿止痛,维持股四头肌的肌力,避免肌肉萎缩粘连)

A. 患肢摆放固定于伸展位,并用软枕抬高于心脏水平,局部可冰敷。

B. 踝关节开始主动背屈和跖屈,注意不要出现疼痛,每日2h一次,每次可以适情况可做1~2组,每组20~25个,促进血液循环,消除肿胀,对防止下肢深静脉血栓有重要意义。

C. 髌骨活动,可以将患者的髌骨上下左右方向推动,每日4次,每次1~2组,每组15~20个

D. 股四头肌的等长收缩

E. 加强膝关节周围肌肉稳定性,可强化夹紧大腿的动作,如在双腿间夹一个枕头

F. 直腿抬高训练(患侧膝关节伸直抬高,足跟离床面10~15cm,空中滞空10秒以上,刚开始治疗师可帮助,每天3次,每次大约20min)

G. 膝关节的活动度训练

H. CPM(关节持续被动活动)

第二阶段(2~4周,加强活动度和肌力训练,提高关节控制能力及稳定性,改善步态)

①主动辅助屈曲小腿,看患者情况可主动屈曲小腿

②膝关节灵活度和活动度训练,如床边垂腿练习(坐在桌子或者是足够高的床边。健康的腿在伤病或者手术的腿之下,用脚在下面勾住患腿的脚踝,就是用健康的腿托住患腿。患腿的肌肉完全放松,把整个腿的重量都放到健康腿上。然后,用健康腿的力量有控制的,缓慢的向下放,放得越低,患腿膝关节屈曲的角度也就越大了。在感到明显的疼痛之后停下来保持不动,1-2分钟后组织适应了,疼痛就可能消失或者降低,这时候再往下放,较适合前期膝关节训练)

③脚后跟在屈膝小于90度情况下向后滑训练

④伸膝股四头肌的等长收缩,可在仰卧位下小腿下方垫一软毛巾或枕头,收缩股四头肌,可维持收缩5s,放松,重复10次左右

⑤对腘绳肌牵伸

⑥进行比目鱼肌牵伸和腓肠肌牵伸

⑦不同角度下股四头肌的等长收缩

⑧静蹲练习,可靠在墙上背部紧贴墙面,缓慢弯曲膝关节,不要全蹲,半蹲即可,保持5~10s,放松,重复10次左右。

第三阶段(5周~12周,强化关节活动与健侧相同,强化肌力,改善关节稳定,增强本体感觉,恢复日常生活各项活动能力)

关节活动度和灵活性的训练,如坐椅子顶墙训练(把椅子正对着墙壁放好。人坐在椅子上,患腿的脚尖顶住墙壁或其它固定物来防止滑动,身体坐稳坐正之后,缓慢向前移动身体,随着身体的前移,屈膝角度也就同时增大了。在感疼痛后保持不动,1-2分钟后组织适应了,疼痛就可能消失或者降低,这时再向前移动身体至极限。可以通过膝关节距离墙壁的远近来间接测量膝关节的屈曲角度。椅子的高度不变的前提之下,膝关节和墙之间的距离越小,屈曲的角度就是越大。)

①股四头肌的闭链运动如患侧单腿45度位半蹲屈膝伸膝训练,要求缓慢,用力有控制。

②根据患者情况进行腘绳肌以及小腿肌力训练

③对腘绳肌牵伸

④进行比目鱼肌牵伸和腓肠肌牵伸

⑤功率自行车训练

⑥平衡与本体感觉训练

第四阶段(4~6月,全面恢复日常生活能力,强化肌力和关节稳定,逐渐恢复运动)

①俯卧或站立位勾腿训练,沙袋重量循序渐进,也能用弹力带辅助

②膝伸直负重练习,根据自身情况而定,一般在自身能力范围内做个数,一般每次3组,每组8~10个,中途可视情况而定适当休息。

③可以开始游泳,早期禁止蛙泳,慢跑,骑自行车等

第五阶段(7月~1年,全面恢复运动,强化肌力或剧烈运动中膝关节稳定性)

可进行一些难度较大的敏捷性训练如单腿跳,交叉跑及8字跑等,也可根据患者选择合适的体育练习。

常见预防措施

①运动时进行一定的热身运动

②平时可加强腘绳肌力量训练,可以纠正运动跳跃时的外翻和改善膝关节屈曲

③核心力量训练

④平衡与本体感觉的加强

【参考文献】

[1]张琦.膝关节韧带损伤.《临床运动疗法学》,2014.1

[2]Paul Jackson Mansfield·Donald A. Neumann.膝关节结构与功能. 《基础肌动学》,2013.2

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