吸入一氧化氮对 COVID 19 相关的 ARDS 的影响——值得吗？

致编辑，

我饶有兴趣地读到了你们期刊上 Lotz 等人写的一篇文章。他们证明，吸入一氧化氮 （NO） 可减少肺分流并改善动脉氧合，从而对 2019 年冠状病毒病 （COVID-19） 引起的急性呼吸窘迫综合征产生治疗效果。吸入性一氧化氮（iNO）可作为选择性肺动脉血管扩张剂，降低肺通气/灌注比。然而，Lotz等人认为，改善氧合并不是iNO治疗患者生存获益的唯一原因，这表明其他iNO作用模式可能对体循环产生有益影响。情况可能确实如此，因为iNO除了局部肺部效应外，还具有广泛的全身效应，可减少血管内皮炎症。

在血浆和红细胞中，血红蛋白（Hb）立即清除NO并将其氧化成亚硝酸盐/硝酸盐，最终作为无活性的内分泌物在尿液中排泄。因此，iNO不太可能直接引起全身效应。然而，在人类志愿者的NO吸入（40 ppm，15分钟）期间，血浆亚硝酸盐和S-亚硝基-Hb（SNO-Hb）均增加。通过主动运输，血浆亚硝酸盐可以作为NO储存库储存在外周组织中。在酸中毒或缺氧的情况下，黄嘌呤氧化还原酶会减少储存的亚硝酸盐以触发NO信号传导。此外，Hb可以转运NO活性，通过反应性较低的中间体（如N）在红细胞中形成S-亚硝基硫醇，如SNO-Hb2O3。这些中间体随后解离，向与 COVID-19 进展相关的转录因子和受体的半胱氨酸残基释放 NO。

严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 （SARS-CoV-2） 进入宿主细胞会触发分子信号级联并激活下游转录因子，例如核因子-kB （NF-κB）。然而，S-亚硝基硫醇亚硝酸盐抑制剂的NF-κB激酶亚基β（IKKβ）并抑制NF-κB介导的启动子活性和基因转录，导致血管内皮炎导致血小板聚集和血栓形成。Mathru 显示，iNO （80 ppm） 显著降低了 NF-κB 介导的炎症反应，其特征是缺血/再灌注诱导的人骨骼肌损伤中 CD11b/CD18（白细胞粘附分子受体）和 P 选择素（白细胞粘附分子）的表达减少。

Lotz等人还推测血管紧张素II.（Ang-II.）参与COVID-19进展。由于血管紧张素转换酶 2 （ACE2） 是 SARS-CoV-2 进入宿主细胞的受体，因此 SARS-CoV-2 感染通过与宿主细胞表面的病毒颗粒内化来下调血管紧张素转换酶 2 的表达。因此，Ang-II.最初不会转化为Ang（1-7），导致Ang-II.积累，通过Ang-II.型1受体（AT1R）增加活性氧（ROS）的产生，以及内源性NO消耗。AT1R是S-亚硝基化的目标，该过程降低了AT1R与Ang-II.的结合亲和力，从而减少了随后ROS诱导的全身炎症。这可能是 NO 减弱 Ang-II 对 COVID-19 有害作用的机制。

最后，我注意到，除了cGMP依赖性iNO的血管舒张作用外，即使在停止吸入NO后，S-亚硝基化蛋白（包括SNO-Hb）的血浆水平也会继续增加。这一观察结果可能为iNO作为亚硝化剂治疗COVID-19提供新的临床应用。

来源：Acta Anaesthesiol Scand. 2021 Nov; 65(10): 1522–1523.