POEMS syndrome：没这么简单！

论坛导读：

POEMS综合征是一种罕见的浆细胞恶液质，包括多发性神经病、器官肥大、内分泌病、单克隆蛋白和皮肤改变综合征是一种罕见的多系统疾病，其一系列表现常被忽视为轻微的共病，直到它们全部触发诊断的可能性。困难在诊断阶段就已经出现(复杂多样的临床情况)，并在治疗过程中持续存在(缺乏治疗指南，数据主要来自报告和短期患者系列)。诊断通常会延迟12-16个月，届时患者可能会严重残疾。

POEMS是一种罕见的克隆性浆细胞疾病，以多系统为特征，包括脱髓鞘性周围神经病、器官肥大、内分泌病、单克隆蛋白(M蛋白)和皮肤改变。尽管病理生理学知之甚少，但最近的研究表明，导致促炎性细胞因子和血管生成介质产生的克隆性和多克隆性浆细胞增多症起着重要作用。包括血管内皮生长因子(VEGF)在内的这些介质是该综合征的驱动力。

骨硬化性骨髓瘤(OM)、Takatsuki综合征或Crow-Fukase综合征是以单一或多个骨病变为特征的罕见疾病，通常伴有罕见的副肿瘤综合征：POEMS，P for polyneuropathy, O for Organomegaly, E for Endocrinopathy, M for Monoclonal (M)-proteins, and S for Skin changes. 据估计，三分之一的OM患者患有神经病变，一半患有骨髓瘤和神经病变的患者患有骨硬化性病变。

最近，临床医生认为，OM和POEMS属于浆细胞恶液质的一个谱系。Crows等人在20世纪50年代首次提出了OM和POEMS之间的联系，当时他描述了两个病例报告，表现为骨硬化性浆细胞瘤伴有神经炎、奇怪的皮肤变化、轻度淋巴结病和脚踝无力。这种综合征的名称便于记忆患者的临床特征：P代表多发性神经病，O代表器官肥大，E代表内分泌病，M代表单克隆(M)-蛋白，S代表皮肤改变。如果早期诊断和治疗，患者的中位生存期为13.7年。然而，如果这种疾病得不到治疗，它会进一步影响呼吸系统和神经系统，并可能致命。

POEMS综合征的发病机制复杂，尚未完全了解。有人认为它是由两种因素引起的:克隆和多克隆浆细胞的扩增以及促炎和血管生成细胞因子的激增。相对于CD138阴性浆细胞，来源于骨髓的CD138阳性浆细胞中血管内皮生长因子(VEGF)的信使核糖核酸(mRNA)水平更高。有趣的是，当Wang等人对被认为是血清VEGF主要来源的细胞进行免疫分型时，这些细胞在性质上是多克隆的，这证实了POEMS中的多克隆浆细胞在产生导致一系列体征和症状的这些细胞因子中起着重要作用。然而，当Isshiki等人利用POEMS综合征患者骨髓浆细胞的单细胞RNA-Seq时，POEMS克隆中VEGF mRNA不上调，直接表明POEMS克隆不产生血清VEGF。

相比之下，POEMS中的单克隆浆细胞表现出细胞内白细胞介素-6 (IL-6)表达的增加，IL-6是一种促炎细胞因子，是VEGF表达和细胞分泌的诱导物。因此，发病机制是POEMS中单克隆和多克隆浆细胞之间的相互作用。

感觉运动神经病是POEMS综合征最常见的初始症状。这通常从脚的远端开始，并以长度依赖的方式向近端发展；只有当神经病变到达膝盖时，手才会受到影响。恶化可能在几天到几周内发生，在其他情况下可能在几周到几个月内发生。患者最初抱怨小腿抽筋、紧绷的感觉，起初好像他们“跑得太远了”，后来则抱怨双侧感觉过敏和感觉异常的神经性疼痛。弱点在其远端选择性(在脚踝和内在手部肌肉之下)是显著的，并且不同于慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病(CIDP ),其在早期病程中没有近端弱点。早期增加的被脚绊倒的趋势可能是由于足下垂。与IgM抗MAG抗体相关的远端共济失调感觉神经病完全不同。事实上，POEMS的临床神经病几乎完全可以通过其临床和电生理特征从所有其他副蛋白相关神经病中辨别出来。

这些临床特征以及单克隆浆细胞疾病(几乎总是λ轻链受限)或原因不明的红细胞增多症或血小板增多症应提示对其他POEMS特征的研究。大多数患者存在外周水肿，可能表现为腹水(7%–54%)、胸膜积液(3%–43%)和心包积液(1%–64%)。这通常对利尿剂反应不佳，因为多余的液体不在血管腔内。30%-40%的患者出现视乳头水肿，有时伴有特征性的视网膜下出血，并且颅内压没有升高。1中风是一个公认的特征，最近有70%的病例报告了由脑膜液体渗漏引起的非浸润性、非感染性硬脑膜炎。皮损常见(> 70%)。肾小球血管瘤是一种特征性发现，但手指硬皮病样改变(5%–43%)、足部温度敏感性蓝/紫色变色(肢端发绀19%)、白甲病、杵状指(5%–49%)、皮肤色素沉着过度(46%–93%)和多余体毛新生(26%–74%)是常见且易见的。

提示POEMS的其他特征包括疲劳、不明原因的体重减轻、淋巴结肿大或器官肿大、无缘无故的静脉和/或动脉血栓形成以及性腺衰竭的特征(勃起功能障碍、早期绝经症状、不育)。糖尿病和甲状腺疾病在普通人群中很常见，尽管可能相关，但并不包括在诊断算法中，因为它们缺乏任何诊断鉴别。

POEMS综合征尽管具有多重特征，但仍具有可辨别的同质性，因为诊断标准中描述的如此多的多系统特征一起频繁出现是如此容易识别。临床特征包括λ轻链限制性浆细胞恶液质、进行性炎性传导减慢(脱髓鞘)神经病伴早期和主要下肢轴突缺失、特征性皮肤改变、频繁血栓栓塞事件、血管病变、红细胞增多症、血小板增多症、呼吸和心功能不全。有经验的血液学家、神经科医生、放射科医生、组织病理学家和神经生理学家必须将POEMS与更常见的疾病区分开来。

多发性神经病器官肥大、内分泌病、单克隆蛋白和皮肤改变(POEMS)综合征是一种罕见的多系统疾病，发病机制不明。患者最常向神经科医生或血液科医生提出进行性周围神经病和单克隆浆细胞紊乱的证据。有一系列的系统性表现被注意到，但往往被忽视为轻微的共病。诊断通常会延迟12-16个月，到那时，患者可能会因确定的神经病变而严重残疾并卧床或坐轮椅。专家中心也注意到了延误或误诊，这也是医疗保健系统的经济负担。

POEMS综合征的诊断标准（Suichi T,et al.2019）

对POEMS的诊断并不总是直截了当的，通常诊断会被延迟。它基于满足多发性神经根神经病和单克隆蛋白的强制性标准，以及一个主要标准(Castleman病、硬化性骨病变或VEGF升高)和至少一个次要标准的存在。由于存在神经病变，它可能与慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根病(CIDP)相混淆，如果存在血小板增多和脾肿大，它可能与骨髓增生性肿瘤相混淆。由于该综合征的罕见性，仍然缺乏明确的治疗指南。

针对潜在浆细胞增殖的即时治疗在大多数患者中导致显著的反应。关键是早期诊断和及时的抗浆细胞定向治疗，以获得最好的临床结果。对于患有播散性疾病(定义为骨髓受累或超过三个骨硬化性骨病变)的患者，自体造血干细胞移植(ASCT)高剂量化疗产生持久的反应，是合格患者的首选治疗方法。对于患有局限性骨病的患者，放射疗法被证明是非常有效的。来那度胺和地塞米松是不适合ASCT患者的有效治疗方法。

POEMS综合征由于这种疾病非常罕见，因此缺乏明确的循证治疗指南。临床医生使用的治疗策略大多基于POEMS综合征的回顾性病例系列，这些病例已被证明对多发性骨髓瘤和系统性淀粉样变有疗效。有效的管理需要针对潜在的浆细胞克隆，同时积极管理共病风险和POEMS诱导的生理损伤。反应评估需要对多种临床和研究模式进行有经验的解释。总的来说，治疗可以改善功能，提高无进展生存率。

此外，在过去的20年里，总存活率有了显著的提高。对这种治疗反应性的了解应该激励临床团队毫不延迟地完成诊断测试，并在不可逆的变化发生之前及时识别这种情况。 如果原发病灶的治疗是放疗，并且存在残余的FDG嗜性，患者的VEGF正常且临床改善，则不应增加全身化疗。对患者的随访应至少每3个月完成一次，至少持续数年。

参考文献

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