房颤快速复律的新星-Vernakalant--聚焦ESC2012 心房颤动治疗指南更新

    Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠／钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。在2010年ESC指南公布后，Vernakalant已获准用于AF持续≤7天的非手术患者，或心脏外科手术后发生AF持续≤3天的患者快速转复窦律。关于Vernakalant目前已公布CRAFT，ACT I-IV，AVRO，Scene 2等多项临床研究。

Vemakalant的有效性
    在Atrial arrhythmia Conversion Trials (ACT) III-IV期研究中，随机分入vernakalant组的患者先接受3 mg/kg vernakalant静注10分钟，经15分钟的观察后如有需要则再给予2 mg/kg vernakalant静注10分钟。入选患者中男性患者比例为68％，平均年龄63岁，转复为正常窦性心率是该研究的主要终点。
    ACT系列研究表明：与安慰剂组相比，对于持续≤7天的房颤， vernakalant组具有较高的转复率（51.7％ vs 4％）。转复成功者，用时多在8-11分钟之间，且75–82％的患者在首次给予vernakalant时就可以转复窦律。
    胺碘酮组患者接受输注5 mg/kg 胺碘酮 60分钟，随后再接受额外60分钟的50 mg维持输注。与胺碘酮组相比，给药90分钟后，51.7％的vernakalant组患者转复为窦性心律，而胺碘酮组的转复率仅为5.2％（p<0.0001）；给药4小时后，vernakalant组转复率为54.4％，胺碘酮组为22.6％（P<0.0001）。Meta分析显示： vernakalant 90分钟内快速转复窦律的有效性是安慰剂或胺碘酮的8.4倍（95％ CI 4.4–16.3），且不增加严重不良事件发生率（RR 0.91; 95％ CI 0.6–1.36）。
    在亚组分析中，对于患有不同基础疾病（如缺血性心脏病和高血压病）的阵发性房颤患者，Vernakalant依然有效。274例缺血性心脏病患者（41％既往发生过心肌梗死）中，Vernakalant的转复率为45.7％，与非缺血性心脏病患者的转复率非常接近（47.3％）。并且没有增加低血压、心动过缓和室性心律失常等不良心血管事件的发生率。接受Vernakalant复律后，95％的房颤患者可维持窦性心律24小时以上。76％的Vernakalant组患者同时服用β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂或地高辛，24％的Vernakalant组患者同时接受其他抗心律失常药物治疗，未见不良事件发生率增加。
    对于心脏外科手术后阵发性房颤的患者，Vernakalant的转复率为47％（安慰剂组为14％），平均转窦时间为12分钟。对于持续＞7天的房颤或持续性的房扑，Vernakalant基本无效，转复率为8.6–12.7％。

Vemakalant的安全性
    Vernakalant最常见的不良反应是味觉障碍（30％）、打喷嚏（16％）、感觉异常（10％）和恶心（9％），并且多在5-15分钟内症状消失。Vernakalant并不增加严重心血管事件发生率。一过性低血压的发生率为5-7％，患者血压多在15-20分钟可恢复至正常。Vernakalant引起的低血压多发生在心衰患者中（16.1％），2.9％的患者因此停用Vernakalant。与安慰剂相比，Vernakalant并不增加室性心律失常发生率。但是，在心衰患者中，Vernakalant会带来较安慰剂组更多的频发室早或短阵室速（7.3％ vs. 1.6％），并且可能导致QTc间期延长（20-25ms）和QRS波群增宽8ms。
    Vernakalant禁用于低血压（收缩压＜100mmHg），30天内新发的ACS，NYHA心功能III-IV级，主动脉重度狭窄和QTc间期延长（＞440 ms）的患者。由于增加低血压发生率，Vernakalant慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者。由于缺乏循证医学证据，Vernakalant应避免用于LVEF ≤35的房颤患者。
    2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及Vernakalant（I类推荐，A级证据）；对于房颤持续≤7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压＜100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等情况）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb类推荐，B级证据）；AF持续≤3天的心脏外科手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb类推荐，B级证据）。
对于突然发作的房颤应该选择何种治疗方案转复窦律，可见图1。

图1 阵发性房颤的复律