病例分享：危重症患者的血糖管理专家共识

重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。

我国重症医学专家陈德昌教授领衔撰写的《危重症患者血糖管理专家共识》，总结了26条重要建议。共识采用GRADE分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。

表1 按照GRADE方法制定的推荐级别

危重症患者的血糖监测

病理性的应激常导致危重症患者出现高血糖、低血糖等血糖异常以及血糖变异性增加，导致患者预后不良。因此，有必要进行适当的监测、管理，控制血糖水平，并预防与低血糖相关的不良事件。

问题1：重症患者血糖监测推荐哪种方法？

声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。如果没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+级，弱推荐）。连续血糖监测可用于血糖波动较大的危重症患者（2+级，弱推荐）。

在重症患者中，血糖监测采血的优先级是动脉>静脉>毛细血管。

问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？

声明2：动脉血气分析仪比血糖仪检测动脉血糖更准确（2+级，弱推荐）。

问题3：多久监测一次血糖？

声明3：建议对于新入院的危重症患者或接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时，直至血糖水平和胰岛素注射速率稳定（2+级，弱推荐）。

当血糖水平和胰岛素注射率稳定后，增加间隔时间到每2-4小时一次。如果发生低血糖事件，应每15分钟监测一次，直至血糖水平稳定。

问题4：糖化血红蛋白（HbA1c）等指标对监测重症患者的血糖是否有用？

声明4：建议在转入ICU时常规检测HbA1c水平（2+级，弱推荐）。

HbA1c代表发病前4-12周内的血糖情况。在危重患者中，HbA1c可用于识别应激诱导的高血糖，HbA1c水平反映内皮损伤程度和患者预后。除了测量血糖水平外，重症患者转入ICU时还需检测HbA1c水平，以全面评估患者的发病前代谢状态，这对于预测患者预后具有重要的临床意义。

问题5：血糖变异系数对危重患者有用吗？

声明5：建议监测危重患者的血糖变异系数（2+级，弱推荐）。

血糖变异系数（GLUcv）是指血糖水平在一定时间内的波动，可以反映动态变化。多项研究表明，血糖变异系数越高，重症患者的死亡率也越高，与低血糖、疾病严重程度和合并症无关。血糖变异系数也与重症患者的并发症密切相关。

各种疾病危重患者的目标血糖水平

1 糖尿病/非糖尿病患者的血糖控制

一些糖尿病患者长期处于高血糖水平，其调节糖代谢的机制与非糖尿病患者不同。特别是在重症糖尿病患者中，高血糖可能具有不同的生物学和临床意义。因此，在有和没有糖尿病的危重患者中，血糖的控制应该不同。

问题6：非糖尿病危重患者的血糖应控制在什么范围内？

声明6：建议将非糖尿病危重患者的血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L（2+级，弱推荐）。

过分严格的血糖控制对危重患者无益。

问题7：应如何控制糖尿病危重患者的血糖水平？

声明7：对于糖尿病危重患者，建议进行较宽松的血糖控制（6.1-11.1 mmol/L）（2+级，弱推荐）。

值得注意的是，患有糖尿病的危重患者比非糖尿病患者更容易发生低血糖，这会使死亡风险增加近3倍。因此，密切监测血糖控制情况尤为重要。

2 严重脑损伤患者的血糖管理

严重脑损伤主要包括创伤性脑损伤和卒中（出血性和缺血性）。高血糖是严重脑损伤患者的常见并发症，也是脑损伤恶化、临床预后不佳和死亡率高的独立危险因素。

问题8：严重脑损伤患者是否需要血糖或糖化血红蛋白（HbA1c）水平筛查？

声明8：对于无糖尿病史的严重脑损伤患者，建议尽早检测空腹血糖和HbA1c水平，以筛查糖尿病或糖尿病的前期状态（2+级，弱推荐）。

对于无糖代谢异常史的卒中患者，应尽早进行血糖监测，检测空腹血糖和HbA1c，以确保及早发现糖尿病或糖尿病前期。

问题9：严重脑损伤患者血糖控制的目标是多少？

声明9：对于严重脑损伤患者，不建议通过强化胰岛素方案把血糖控制在4.4-6.0 mmol/L（1-级，强烈推荐）。相反，建议把血糖水平控制在6.1-10.0 mmol/L（2+级，弱推荐）。

3 脓毒症患者的血糖管理

问题10：脓毒症患者的血糖目标上限是多少？

声明10：脓毒症患者血糖的目标上限为10.0-11.1 mmol/L（2+级，弱推荐）。 

问题11：脓毒症患者的血糖目标下限是多少？

声明11：脓毒症患者的目标血糖目标下限为3.9-4.4 mmol/L（2+级，弱推荐）。

4 重症急性胰腺炎期间的血糖管理

重症急性胰腺炎患者的胰岛β细胞的绝对数量或功能性胰岛β细胞的数量可能会减少，从而加重胰岛β细胞损伤，影响葡萄糖稳态的调节。适当控制血糖水平对于重症急性胰腺炎管理至关重要。

问题12：重症急性胰腺炎患者的血糖管理目标是什么？

声明12：重症急性胰腺炎患者的目标血糖水平为7.8-10.0 mmol/L，建议血糖≥10.0 mmol/L时开始胰岛素治疗（专家意见）。

胰岛β细胞损伤会影响血糖调节并增加高血糖的风险，因此重症急性胰腺炎患者的血糖控制应与糖尿病患者类似。

5 大手术后ICU患者的血糖管理

大手术后危重患者经常出现血糖水平升高，尤其是胸部和腹部手术，这与创伤、手术相关因素和压力有关。对于大手术后的危重患者，需要严格控制血糖水平。

问题13：非糖尿病危重患者大手术后血糖异常对患者预后有何影响？

声明13：建议控制高血糖，同时避免低血糖，降低大手术后非糖尿病危重患者的血糖变异性（2+级，弱推荐）。

虽然控制术后高血糖很重要，但应重点避免低血糖和降低血糖变异性。

问题14：不同的血糖控制水平对非糖尿病大手术患者的预后有何影响？

声明14：建议非糖尿病危重患者大手术后将血糖维持在7.8-10.0 mmol/L （1+级，强烈推荐）。

关于血糖的最佳范围仍然存在争议。研究显示，强化血糖控制显著增加低血糖的风险，且未能改善最终临床结果。相对严格的7.8-10.0 mmol/L水平能够平衡大手术后血糖管理的有效性和安全性。

6 严重烧伤患者的血糖管理

问题15：严重烧伤患者应激性高血糖有何不同？是否需要血糖干预？

声明15：对于严重烧伤患者，建议及时干预血糖，并采取有效措施控制高血糖（2+级，弱推荐）。严重烧伤患者应避免血糖波动过大（1+级，强烈推荐）。

对于重度烧伤患者，建议及时进行血糖干预和管理，采取有效措施控制高血糖。

问题16：严重烧伤患者的目标血糖是多少？

声明16：建议将严重烧伤患者的随机血糖水平维持在6.1-7.8 mmol/L（2+级，弱推荐）。

严重烧伤患者的血糖控制目标应与其他重症患者的目标水平相同或更低。

7 药物性高血糖的血糖管理

问题17：接受糖皮质激素治疗的患者如何控制血糖？

声明17：对于接受糖皮质激素治疗的住院患者，建议设定较宽松的血糖目标（专家意见）。

糖皮质激素常用于治疗急性呼吸窘迫综合征和感染性休克等疾病，这类药物可使糖尿病和非糖尿病患者出现高血糖。使用糖皮质激素治疗的患者，应接受血糖监测，必要时使用胰岛素。应根据糖皮质激素剂量的变化调整降糖治疗。

如何安全地控制血糖？

1.胰岛素用于重症患者的血糖管理

问题18：应如何配备静脉用胰岛素溶液？

声明18：建议配备溶液的胰岛素浓度为1 u/mL。给药前，用20 ml胰岛素溶液冲洗输注管路，可降低胰岛素吸附对治疗的影响（专家意见）。

胰岛素可加入0.9%氯化钠溶液、注射用乳酸林格溶液、注射用林格溶液或5%葡萄糖溶液中。胰岛素可以吸附在静脉输液管上，吸附程度受温度、胰岛素浓度和注射速度的影响。使用20 mL胰岛素溶液灌注管道可减少因吸附导致的胰岛素损失。

问题19：使用胰岛素的最佳过渡方案是什么？

声明19：建议在停止静脉输注胰岛素后转为皮下注射胰岛素，以维持血糖稳定（专家意见）。

在持续胰岛素输注结束后，过渡到皮下注射方案可以减少反跳性高血糖。可选择的方案包括每24小时注射一次长效胰岛素（例如甘精胰岛素）或每6-12小时注射一次中效胰岛素（例如中性鱼精蛋白锌胰岛素）。建议在停止胰岛素输注前至少2-4小时给予首剂皮下胰岛素，以防止高血糖。

静脉输注的每日总胰岛素（TDI）剂量可作为确定危重患者皮下胰岛素剂量的参考。由于吸附到容器和管道上会导致胰岛素损失，初始皮下胰岛素剂量可减少至TDI的60%-80%，这已在心脏手术和危重患者的临床研究中得到验证。胰岛素过渡方案应个体化和细化，以避免危重患者的血糖发生较大变化。

2.降糖药在重症患者血糖管理中的应用

问题20：重症患者发生胰岛素抵抗时，应如何控制血糖？

声明20：当重症患者出现胰岛素抵抗时，建议二甲双胍与胰岛素联合使用（2+级，弱推荐）。

二甲双胍被称为“胰岛素增敏剂”，在发生胰岛素抵抗的情况下，二甲双胍联合胰岛素治疗是安全有效的。

3.严重高血糖患者的营养治疗原则

问题21：重症患者高血糖的营养治疗方案有哪些？

声明21：对于伴有高血糖的重症患者，建议进行肠内营养治疗，首选糖尿病专用配方（2+级，弱推荐）。

糖尿病专用配方（DSF）可通过减缓碳水化合物的吸收和减少吸收总量来帮助控制血糖，从而降低进食后的峰值血糖水平。

问题22：高血糖重症患者营养治疗期间，葡萄糖输注速率是多少？

声明22：高血糖重症患者使用肠外营养时，建议葡萄糖输注速率不应超过5 mg/kg/min（专家意见）。

根据2019 ESPEN ICU临床营养指南，建议危重患者肠外营养治疗期间碳水化合物的总量不应超过 5 mg/kg/min。重症患者对葡萄糖输注的耐受性低于其他患者。一项针对危重烧伤患者的研究发现，当以5 mg/kg/min的速率输注葡萄糖时，葡萄糖氧化达到稳定状态。

4.肠外营养

问题23：重症患者的肠外营养应如何配制胰岛素？

声明23：建议在重症患者进行肠外营养治疗期间，单独使用静脉注射胰岛素来控制高血糖（专家意见）。

重症患者低血糖的监测与控制

1.重症患者低血糖发作的早期识别

问题24：在重症患者中，如何早期发现低血糖发作？

声明24：对于意识障碍或镇痛镇静下接受机械通气的重症患者，当出现心率加快、血压下降、脉压增宽、出汗等不能用其他原因解释的症状时，应考虑低血糖的可能。应立即进行血糖检测以确认诊断（专家意见）。

危重患者的低血糖症状/体征可能被掩盖。即使在没有特定临床体征的情况下，如果危重患者出现肾上腺素样反应和/或中枢神经系统功能不全症状，也应尽早考虑低血糖的可能性。

2.重症患者的低血糖治疗策略

问题25：对于发生过低血糖的重症患者，如何监测血糖水平？

声明25：对于低血糖高危的重症患者，应每1-2小时检测一次血糖水平；对于已发生低血糖的重症患者，应在给予治疗后15分钟内检测一次血糖水平，直到血糖稳定在目标范围内（2+级，弱推荐）。

需注意，在接受外源性胰岛素治疗的危重患者中，低血糖的持续时间可能会有所不同。例如，肾功能衰竭会延长胰岛素的半衰期，导致胰岛素积累并延长低血糖的持续时间。

问题26：应该如何治疗低血糖？

声明26：对于胰岛素使用过程中出现低血糖的患者，应立即停止胰岛素输注，静脉注射葡萄糖15-20g，以免损伤神经系统。其后，应继续给予葡萄糖，直到血糖水平在目标范围内。同时，应避免医源性高血糖（2+级，弱推荐）。

对于严重的低血糖，停用胰岛素是第一步，但可能是不够的，通常需要静脉输注葡萄糖。基于现有的临床证据，用于低血糖治疗的不同葡萄糖浓度的生理效应需要进一步研究。

文献索引：Zhixiong Wu, Jiao Liu, Dong Zhang, et al.  Expert consensus on the glycemic management of critically ill patients [J]. Journal of Intensive Medicine, 2022, 02(3): 131-145.