膈肌创伤：定义和重要性

什么是肌肉创伤？

肌肉创伤是指由于机械通气的应用，膈肌发生的有害结构变化。肌肉创伤可能由几种不同的机制引起，包括过度辅助（导致废用）、辅助不足（导致负荷引起的肌肉损伤）、不同步（导致偏心收缩）和过度PEEP（导致急性肌节脱落）。过度辅助肌外伤的证据非常有力，辅助不足肌外伤的证据也在增加。其他机制需要进一步研究来证实它们的存在，但现有数据表明它们可能很重要。

为什么相关？

患者通气是为了挽救他们的生命并恢复他们的健康。如果不安全地应用通气，则可能导致肺部或隔膜损伤，并且患者的结果会显着受损。肺损伤的机制已得到充分认识和广泛认可（气压伤、容积伤、肺不张伤、生物伤）。“肌外伤”一词旨在帮助临床医生传达在机械通气期间预防膈肌损伤和萎缩的重要性。

什么是中介分析？

假设您有三个变量 A、B 和 C.进一步假设您知道 A 与 B 关联，A 与 C 关联，B 与 C 关联。中介分析允许您确定 A 与 C 关联的程度，因为它们与 B 相互关联。

如果 A 和 C 都与 B 相关联，则中介分析允许您确定 B 对 A 和 C 之间关联的影响程度。该分析假设箭头是单向性的，但不能证明这一点。

进行分析的原因是什么？

在临床研究中，可以观察到关联，因为两个变量之间存在因果关系，或者由于与其他变量的关联而混淆。因果关系意味着修改一个变量会影响另一个变量。如果你知道A和B之间的关联很可能是因果关系，并且你知道B和C之间的关联很可能是因果关系，那么如果A和C之间的关联是由B解释的，那么A很可能与C有因果关联（至少部分）。

在这种情况下，A = 膈膜增厚（呼吸努力的标志）;B = 隔膜厚度的变化（损伤的标志）;和 C = 临床结果。在之前的一项研究中，我们观察到隔膜增厚可预测临床结果。中介分析旨在测试这种关联是否是隔膜增厚与隔膜厚度随时间变化之间的关联的结果。

中介分析的结果表明什么？

我们发现膈肌增厚分数与三种不同临床结果之间的关联部分是由膈肌厚度的变化介导的。因此，如果膈肌增厚与膈肌厚度有因果关系（即废用导致萎缩），并且膈肌损伤导致通气时间延长，那么膈肌增厚与临床结果有因果关系也是有道理的。这很重要，因为我们可以通过改变呼吸机支持和镇静来改变隔膜增厚（即患者呼吸努力）。中介分析为未来的横膈膜保护性通气策略试验提供了非常有力的理论依据，并表明针对中等水平的呼吸努力（类似于健康受试者在休息时呼吸的呼吸努力）可以改善临床结果。

临床实践和研究的下一步是什么？

研究的下一步是设计和测试隔膜保护性通气策略，以防止肌肉损伤。我们需要找出何时以及在谁身上可以实现隔膜保护，我们需要进行试验来确认这些方法确实可以改善结果。目前，临床医生应更定期地监测患者的呼吸努力，并尽量将患者的呼吸力维持在较低的正常水平，以使患者感到舒适（避免呼吸困难）和（可能）避免膈肌损伤和虚弱。

进一步阅读

Goligher EC, Brochard LJ, Reid WD, et al. Diaphragmatic myotrauma: a mediator of prolonged ventilation and poor patient outcomes in acute respiratory failure. Lancet Respir Med 2018; published online Nov 16. DOI:10.1016/S2213-2600(18)30366-7.