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一切为了医保控费

2019-6-24 作者:佚名   来源:药闻社 我要评论0
Tags: 医保  控费  

国家医保局及财政部门和国家药监部门,正在利用一系列政策来落实各个环节的医保控费。

近日,北京市各个社区医疗服务机构,频繁遭到国家医保局和国家药监局的联合飞检。药闻社小编独家获悉,当下北京一些医疗机构正在为应对联合飞检做着紧张的准备。

当前的医保基金收支状况,将打击骗保推上了新高度。医保正在从“扩增量”调整为“保存量”、“优存量”,有效解决医疗保障基金“跑冒滴漏”和整治药价虚高、过度治疗等一起成为保障医保基金安全的重要举措。

结合自去年以来4+7带量采购、77家药企会计信息质量检查,再加上前几年一直在施行的药占比考核、取消医院药品加成等一系列政策,国家医保局及财政部门和国家药监部门,可谓利用一系列政策来落实各个环节的医保控费。

打击骗保遏制过度治疗

为何医疗机构会对“飞行检查”如此紧张,这还要源于今年2月份国家医保局发布的一项工作机制。今年2月26日,国家医保局发布通知称,将建立飞行检查工作机制,严厉打击各类欺诈骗保行为。这是继有奖举报之后,国家医保局在反欺诈骗保领域推出的又一项新举措。

国家医保局在例行飞行检查的同时,还建立了医保“黑名单”制度,将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系。今后,严重违规的定点医疗机构、医保医师和参保人员将可能被列入失信黑名单之中。

事实上,查询医保骗补最早去年就开始了,自2018年9月起,国家医保局会同国家卫健委、公安部、国家药监局联合开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。专项行动开展以来,各地加大打击力度,依法依规查处了一批欺诈骗保案件。今年1月份,国家医保局将首批8起典型案例进行了通报。

今年4月份,国家医保局日前通报了第二批欺诈骗取医保基金典型案例。经国家医保局飞行检查,安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月,该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元,过度治疗、过度检查18.15万元。

国家医保局还通报了北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案、山西省临汾市尧都区友好医院骗取医保基金案、上海市白茅岭医院骗取医保基金案、福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案、贵州省黔东南红州儿童医院骗取医保基金案等5起典型案例。

事实上,在药占比考核和零加成的政策背景下,公立医疗机构实际上并没有开药的动力,但是个别医院医生因为药品回扣问题,仍有开药的动力。尤其是不占用药占比,并且仍有25%加成的中药饮片,或将成为过度开药的重灾区。

此外,在当下带量采购政策的推进之下,药企们让医生帮忙压货的做法,恐失去了意义,当下各大医疗机构为了保证完成60%的带量采购中标产品市场份额,会敦促医生优先给患者开带量采购中标产品药方,面对这样的政治任务,以前药企的带金销售的压货模式,恐怕会行不通了。

据了解,当前正在进行的第二次飞检行动,对于各大医疗机构可谓起到了震慑效果,一些社区医疗机构已经在开展自查行动。

药企会计信息核查

6月4日,财政部网站发布开展2019年度医药行业会计信息质量检查工作的公告,决定组织部分监管局和各省、自治区、直辖市财政厅(局)于2019年6月至7月开展医药行业会计信息质量检查工作,8月31日前上报有关检查材料。

名单显示,此次检查共涉及77家医药企业,其中财政部监管局检查15家药企,包括恒瑞医药、复星医药、上海医药、步长制药、华润三九5家上市医药龙头,以及赛诺菲、施贵宝、礼来3家国际知名企业;地方财政厅(局)各检查2家药企,共62家企业,涉及智飞生物、同仁堂、天士力、石药集团等22家上市公司或其子公司。

财政部和医保局的联手,表明了此次检查在关注药企财税合规问题的同时,还关注医保基金使用的问题。在两票制、医保控费等政策背景下,有关部门对药企的查账明年肯定还会继续做。

目前药企做假账的方法,一般都会涉及虚假销售费用、虚开发票抬高成本、高开模式、给医院采购返点等。其中,销售费用是重中之中。有地方部门财政专员曾过去对药企行业销售费用进行调查,结果显示在很多成品药价格中,医药销售费用的占比都非常高,这些费用多数以会议费、业务宣传费、学术推广费等开支进行列出,并将部分款项支付给一些中介服务公司,用于销售回扣。

根据Wind分类,2018年298家A股上市药企(不包括*ST长生的销售费用合计达到2434.14亿元,同比增长近36%,占总营收的比重达到17%。

事实上,当前国家打击医疗骗补中,来自于过度开药的部分,这2400多亿销售费用,是否有涉及到医疗机构贿赂、学术营销等费用,恐怕税务部门也能一目了然。此外,A股上市公司药企大部分药品销售额,都是源自于医保基金的资金池,所以国家医保局打击医疗骗补骗保,税务部门进行销售费用核查,将从医疗机构和药企两头并进的方式,对医保基金的流出方和受益方进行核查。

这几年来,两票制、一致性评价等一系列医药领域的改革,让药企在成本的透明度上不断提升,而药占比考核、药品零加成等政策让医疗机构端失去了过度用药的动力。而国家医保局推进的带量采购政策,以及同步进行的打击医疗机构骗保骗补的行动,再加上财政部同步推进的会计信息质量核查,这一系列行动,实际上是在为国家医保局的医保控费目标,打出的一个个组合拳。

从政策的趋势来看,医药行业暴利时代恐怕要一去不复返了。赚合法合理的利润,做阳光下的生意,恐怕是医保控费行动促成的客观效果。不过,在当下医疗资源仍然紧张、医药质量水平仍待提升的背景下,这一系列组合拳能取得多大的效果,还有待考验。



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