多系统萎缩(MSA)：中西医结合治疗|疑难探究

论坛导读：多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一种散发的、成年以后起病的神经系统退行性疾病。MSA是一种孤儿病(Orpha number, ORPHA102 )，平均发病率为0.6-0.7/10万人年（0.6 to 0.7 cases per 100,000 personyears），患病率为3.4-4.9/10万人，40岁以上人群中患病率为7.8/10万人。一般患者在60多岁时患病，在症状出现后，平均生存期为6-10年，少数可以生存至15年以上。临床表现为逐渐进展的自主神经功能障碍，伴对左旋多巴反应不良的帕金森症状、小脑性共济失调症状和锥体束征。病因至今仍不明确，临床表现多种多样，西医学目前对该病无特效治疗方法，仅能给予对症治疗，治疗效果不佳。近年来，随着中医学者对该疾病的认识逐渐加深,开始运用中医药治疗该病，中医药在治疗中的优势渐渐体现出来，取得一定的临床疗效。

概述

多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)是一种散发的、成年期发病的神经系统变性疾病。Graham和Oppenheimer在1969年第一次提出MSA的概念。MSA目前病因尚不清楚，其发病机制可能与高度磷酸化的α-突触核蛋白在脑组织内广泛分布，造成神经元变性死亡有关。病理学特征是在神经胶质细胞胞质内发现嗜酸性包涵体。国外流行病学调查显示50岁以上人群中MSA的年发病率约为3/10万，国内尚无完整的流行病学资料。本病缓慢起病，渐进性病程，临床表现为起立后头晕、膀胱直肠功能障碍等不同程度的自主神经功能障碍，同时伴有肌僵直，运动迟缓等帕金森综合征样症状或吟诗样语言、行走不稳等小脑共济失调症状或锥体束征等。因为病程中上述几个系统先后受累时间不同，临床表现各不相同。但是随着疾病进展，最终出现这几个系统全部受累的病理和临床表现。由于MSA的临床表现复杂多样，首诊误诊率高，再加上该病病程进展较快，目前西医尚无特异性治疗手段，因此预后较差。

关于MSA的治疗，以对症治疗为主。先前有报道脐血间充质干细胞移植治疗多系统萎缩有效，但仍需对照研究以进一步证实。目前常见的治疗方案如改良“鸡尾酒”疗法，在原有“鸡尾酒”疗法中，加入丁苯酞注射液联合治疗，能一定程度改善MSA患者的部分临床症候，但远期效果不确定。也有报道单纯丁苯酞注射液可有效治疗MSA。有研究发现临床表现有帕金森综合征样症状的MSA患者，给予左旋多巴治疗震颤改善有效，但总体改善率未超过30%，并且要权衡左旋多巴副作用。MSA的辅助治疗如高压氧治疗，以及改善低血压的对症治疗等，可能也有一定疗效。但总的来说，这些治疗方法，可能对一部分症状改善有效，但对延缓疾病进展等均无确切效果。近年来，随着逐渐对MSA的认识，中医药在治疗MSA过程中，尤其在在改善患者某些症状方面取得了一些经验，发挥了中医药治疗的特色，体现了中医药治疗的价值。

中医病名

对于MSA，祖国医学无明确的记载。由于本病表现复杂多样，对于该病的中医命名也不尽相同。根据MSA不同的临床表现，分别归属为“眩晕”，“骨繇”“虚劳”，“暗痱”等不同的中医学疾病范畴。西医将MSA分为MSA-P型(MSA parkinsonism variant，MSA-P)和MSA-C型(MSA cerebellar variant，MSA-C）。以金森综合征样症状为主要表现的归属为MSA-P型，以小脑共济失调为症状为主要表现的的分为MSA-C型。中医学中，把以运动迟缓、肢体震颤、肌僵直为主要表现的MSA-P型，多归属“颤证”范畴。《医学纲目·颤振》说：“颤，摇也；振，动也”，阐述颤振以肢体不自主颤动为主病症。以行走不稳，左右摇晃等共济失调症状为主要表现的MSA-C型，医家多将其归属“骨繇”。《灵枢·根结篇》论述骨繇：“骨繇者，节缓而不收也，所谓骨繇者摇故也。”。以直立性低血压，起立后头晕等自主神经功能障碍为主要表现者，多属于“眩晕”。也有认为本病主要因先天禀赋不足，脾肾亏损，可以以“痿证”论治。另外，尚有根据言语不清，将患者归类为“喑痱”者。由于MSA患者自主神经功能障碍表现多样，除头晕外，还可表现小便失禁，便秘，阳痿等多种自主神经功能障碍，可根据患者病程中上述症状出现的情况，以“遗尿”“癃闭”“便秘”“阳痿”等病进行疾病归属及辨证论治。至疾病晚期，患者长期卧床，消瘦，可根据“虚劳”辨证。综上研究文献发现，目前针对MSA中医学病名归属，多数医家依据MSA临床表现，以“颤证”，“骨繇”“眩晕”等为病名论证施治。

病因病机

本病与先天禀赋不足或后天旧病劳损、七情内伤有关。本病的发生责之于肾虚，肾气虚,阴阳脉衰而致筋骨解堕。肾为先天之本，肾虚可累及五脏六腑。肝肾同源，肝肾阴虚，筋脉失于濡养可致痉挛。阴虚风动可致震颤，虚火生风，风阳上亢可致头晕。该病的病机关键是肝肾下焦亏虚。肝肾亏虚，肾虚而脑髓不充，肝虚而筋骨不强。除有肝脾亏虚，肾精不足等原因之外，阳虚气陷，元神失养，痰浊、瘀血痹阻脑络均可导致本病。本病以五脏亏虚为本，气血津液运行不畅，则易生痰、瘀，痰浊、瘀血又会损伤正气，形成虚实夹杂的证候。也有学者认为，痰浊为MSA的常见致病因素，肝脾肾亏虚为MSA的根本病机。并指出MSA病程中，可以出现阴阳两虚，痰瘀阻滞等虚实夹杂之表现。有研究通过对40例MSA患者的治疗分析指出，患者以肾虚为主，兼有痰瘀。肾阳气不足不能推动津液运行，则津液聚而为痰。肾气虚益甚，加上痰湿日久，血液运行不畅而化瘀,导致病理产物聚积而髓伤。由此总结出本病以肾阳虚髓伤为根本病机。临床有在分析167例MSA患者证素频次分布基础上发现前5位证素分别为痰湿、血瘀、肾虚、肾阳虚、肾阴虚。因阳气虚，无力推动血及津液运行，因此导致血瘀及痰湿，由此提出，MSA核心病机为肾阳虚，根本病机为气虚，单纯虚症或者实证少见，多虚实夹杂。

本病多因患者年老体弱，正气不足，真元之气耗伤过度所致，病情进展较重时，甚至真脏亏虚。综上分析，本病病因多为先天禀赋不足，复感外邪，导致五脏亏虚，以肾阳虚为本，亦可表现肝肾阴虚、肝脾肾亏虚等。阳虚不能温煦，不能推动气血运行，进而导致痰湿、血瘀，痰浊、瘀血又会损伤正气，进一步导致肾脏亏虚，为本病的病机，受到多数学者的认可。

辨证分型

由于MSA的临床表现复杂多样，中医药学者对该病病机及证候分型未达成统一认识。有研究对25例患者按照阴阳辩证，分阳虚证13例，阴虚证12例。通过分析认为，阳虚组平均病程短于阴虚组，在疾病的不同阶段，证候特点发生以阳虚为主向阴虚为主的转化。对211例MSA患者进行中医临床辩证和系统聚类，将MSA的中医基本证型归纳为三大类：痰浊（热）内阻证63例（29.9%），肝脾肾亏虚证111例（52.6%），阴阳两虚、痰瘀互阻证37例（17.5%），并通过聚类分析证实了肝脾肾亏虚证是MSA的主要证型。在后续研究中对64例MSA患者随访发现，中医证型为实证者16例，虚证34例，虚实夹杂14例。实证者以痰浊为主，虚证以肝脾肾亏虚为主。也有研究36例MSA患者辩证分型为肝肾亏虚26例（72.22%），脾肾阳虚5例（13.89%），气血亏虚3例（8.33%），中气亏虚1例（2.78%），气虚血瘀1例（2.78%）。

有基于肾脑相济理论，将MSA分列肾元亏虚、湿热浸淫、阴虚内热及肾阳虚衰等主要证型，并从理论上对这些证型做了解释。据此提出了补肾生髓的治疗方法。从上述医家的研究发现，对于MSA辩证分型，以虚症为主，实证少见。虚症多责之于肾虚，或肝脾肾亏虚等，肾虚尤其以肾阳虚为主；实证以痰浊、血瘀多见。

中草药治疗

MSA基于以肝肾亏虚为主指导，治疗上以滋补肝肾之法治疗，往往取得很好的效果。另指出可根据辩证选择温补脾肾，补益气血，补中益气活血等治疗，也可获得满意疗效。滋补肝肾之法，以左归丸为主，温补脾肾可选地黄饮子，补阳益气可选择补中益气汤等。如在对11例MSA患者辩证分型后，分别给予中药归脾汤合半夏白术天麻汤、地黄饮子合通窍活血汤、右归丸合炙甘草汤等治疗，并以11例纯西药如米多君，胞磷胆碱，维生素B1等治疗的MSA患者作对比，治疗三月后，中药治疗组总有效率91.91%，高于西药治疗组的总有效率45.45%，结果有统计学差异。

MSA患者治疗应兼顾扶正和祛邪。以基础方达原饮辟秽化浊，在此基础上，根据患者不同证候，配以生脉散，平胃散，麻子仁丸等。田文杨等采用温肾健脑方(肉桂5-10g、附子5-10g、熟地黄15-30g、五味子10-15g、巴戟天10-15g、山茱萸10-15g、生黄芪15-30g、褚实子 10-20g、鹿角片10-15g、牛膝10-20g)治疗40例MS患者三月后评估发现，温肾健脑方可改善MSA患者的非运动症状，可有效延缓MSA病情进展。临床研究有通过自拟益髓汤作为基础方（红参、黄芪、鹿角胶、熟地黄、熟附片、肉桂、枸杞、当归、麦冬、肉苁蓉、火麻仁、山萸肉、仙鹤草、陈皮）治疗MSA患者，可明显改善患者头晕、晕厥、二便障碍等自主神经功能障碍。目前认为治疗的核心是补气升阳，最常用的是补中益气汤。由上述医家治疗方案来看，MSA患者多可从肾虚入手，以益肾填精为根本方法，兼顾健脾以健后天补先天，在此基础上，根据具体情况，随症加减。

针灸治疗

临床报道采取针药结合的方式，对一例中医诊断为痿证，以小脑共济失调为主要表现的MSA患者进行治疗，依据“治痿独取阳明”理论，针灸取穴百会，风府，足三里等取得满意疗效。醒脑开窍针法也可有效改善MSA患者临床症状。临床可选取内关，百会，四神聪，气海，关元等穴位开窍调神，温元固肾。有报道对一例中医诊断为喑痱以吞咽困难为主要表现的MSA患者进行针灸治疗一月，效果显著。综上分析，针对不同类型的MSA患者，在辩证的基础上，给予针灸等治疗，部分患者可取得较好的疗效。

展望

随着医学检验手段的提升和改进，MSA的发病率在逐年上升，引起了越来越多的临床医生的重视。目前研究表明中医药在治疗MSA的过程中发挥了重要的作用。根据MSA临床表现，在中医学中被命名为痿证、喑痱、骨繇、眩晕等病，均有相应的理论基础。MSA病因病机虽然多样，多数医家认为本病本虚标实，以肾虚为本，以痰浊、瘀血为实。据此观点，在辩证分型上，多数肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血亏虚等虚证为主要证型，亦有痰热内阻或痰瘀互阻等证型。在此基础上，许多中医药专家根据温补脾肾、补益气血等理论，采用中药、针灸或者针药结合等方法进行治疗，部分患者取得了一定疗效。由于缺乏客观的中医药治疗的疗效指标评定，目前该病的中医研究尚在临床经验总结阶段。随着国内中医药学者对MSA的深入研究，不久的将来，中医药治疗MSA可能会形成更丰富的理论，更加有效的治疗方案，进一步改善MSA患者症状、提高患者生活质量。

参考文献：

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洪霞,王共强,马心锋,张龙,韩咏竹.多系统萎缩患者睡眠结构及认知情绪调节策略的特征及其相关性[J].重庆医学,2023,52(08):1188-1192.