保证重症患者的生活质量：重症营养治疗
2019-07-01 张琳琳 重症医学
重症患者需要足够的营养支持，以满足其在ICU住院期间和出ICU之后的能量需求，以对抗严重的分解代谢并预防肌肉萎缩。ICU患者经常发展成为慢性重病（chronic critical illness）患者，导致能耗增加、蛋白质分解和肌肉丢失。适当的调整热量和蛋白质的摄入可以避免喂养不足或过度喂养，这两者都可能导致不良预后。间接量热法是评估静息能耗（resting energy expenditure,
重症患者需要足够的营养支持，以满足其在ICU住院期间和出ICU之后的能量需求，以对抗严重的分解代谢并预防肌肉萎缩。ICU患者经常发展成为慢性重病（chronic critical illness）患者，导致能耗增加、蛋白质分解和肌肉丢失。适当的调整热量和蛋白质的摄入可以避免喂养不足或过度喂养，这两者都可能导致不良预后。间接量热法是评估静息能耗（resting energy expenditure, REE）和确认热量和蛋白质给予量的首选方法。体育锻炼可能对肌肉保护产生有利影响，应考虑鼓励危重病人早期活动。在撤机后或无创通气期间，应仔细评估经口进食，如果出现严重的吞咽困难，应考虑代之以肠内营养。从ICU转到普通病房后，足量的营养对于确保长期康复的成功仍然是必不可少的，应继续强调足量的营养以避免营养不良。
背景
在存活的重症患者中，ICU内的病程相对较短，通常只有3至7天。有一部分患者可能发展为慢性重症患者，其特征为低度持续炎症反应和蛋白质分解代谢，这一状态被称为持续性炎症性分解代谢综合征（Persistent Inflammatory Catabolism Syndrome, PICS）。PICS患者的生活质量可能会受到严重影响，体能严重下降（例如步行距离限于6分钟），以及相比住院前生活质量下降。大量肌肉丢失、肌无力和肌少症与ICU后6个月和12个月的生活质量下降、器官衰竭和死亡率增加有关。过去几年中住院死亡率的持续下降使ICU存活者增加了三倍，同时也使PICS患者增加了三倍，而这些患者都需要进行康复锻炼以改善身体功能。
ICU住院期间充足的营养支持可以改变这些患者的院后病程，关于重症患者的营养治疗，ESPEN已经发布了相关指南。本综述将基于现有的指南，阐述在ICU住院期间早期和晚期提供足够的营养底物、早期活动和锻炼以及拔管后营养支持等三个方面的内容。
应激所致分解代谢反应
在收到损伤或感染后，短期内表现为低心输出量和低体温的短暂“衰退”期，随后是一个较长的“流动”期，表现为能耗增加和显著的分解代谢。“流动”期包括早期（约48小时）和晚期（随后的5至7天）。如果患者在“流动”期晚期未能完全恢复，则将进入慢性危重症阶段，可持续数周（PICS），表现为静息能量消耗（REE）增加和严重的分解代谢。与脑、肾和造血系统所需的营养素一样，创伤、应激和感染所需的能量来源主要也是葡萄糖，另外部分来源于蛋白质和脂肪分解。氨基酸和甘油转化为葡萄糖通常是通过糖异生和糖酵解。但在慢性危重症阶段，与高血糖相关的胰岛素抵抗很常见，热量的产生主要依赖于蛋白质和脂肪分解。我们进行的一项回顾性队列研究表明，经过2天的低热卡喂养（约1650千卡/天）后，REE达到了约2000千卡/天左右的平台水平。
蛋白质分解在入院后几天内可达到12至16克氮/天，在某些情况下甚至可高达30克氮/天。这种氮的损失与肌肉的大量丢失有关。通过蛋白质水解和脂肪分解供能的内源性方式几乎不受来自饮食等外源性营养底物供应的影响。因此，在内源性底物供能阶段，ICU医护人员应该注意不要给予等热卡膳食以免过度喂养。
能量需求和营养处方
营养不足相比过度营养在ICU内更加常见，这可能会拖延能量达标的时间。研究发现世界上大多数ICU需要1周才能达到1500千卡的摄入量。营养不足可能导致住院时间延长、机械通气时间延长、感染和死亡率增加。另一方面，过度营养也可能导致机械通气时间延长、感染增加、血糖升高，尿素和肝功能异常。
现在已经有几种预测模型来预测REE。回顾性验证这些模型与实际测量的能耗之间没有相关性，某些模型的最大一致性仅为0.5。此外，研究表明，使用这些模型可能会导致对营养需求的高估或者低估达500kcal甚至更多，从而导致营养过剩或营养不良。
间接量热法是REE测定的首选方法，结果也更加精准。目前ASPEN和ESPEN指南都建议使用间接量热法来测定REE。然而，由于间接测热法的可用设备有限，因此目前常用由呼吸机采集到的VCO2（二氧化碳生成量）去推导REE（REE = 8.2×VCO2）。虽然不如间接测热法准确，但这种方法的准确性已大大高于其他预测模型。但是，如果没有间接侧热法及其替代方法的情况下，在充分认识其局限性的前提下，仍然可以使用预测模型。
关于最佳卡路里摄入量的建议，Zusman等观察到给患者提供的热量为测量能耗的70％~100％显示了提高生存率的益处。值得注意的是，接受的热量超过100％测量能耗的患者死亡率增加（图1）。这强调了REE测量的重要性和过度喂养的可能危害。虽然该研究是一项回顾性观察研究，但它是迄今为止的将测量能耗与实际热卡与临床预后进行比较的规模最大的研究。当然，这样的结果还需要前瞻性随机试验来进一步验证。
目前的指南建议在ICU住院期间早期开始肠内营养，因为这可能可以减少医院感染的发生。在采取措施避免过度喂养并发症发生的同时，应在3天达到目标热卡。如果通过肠内营养无法达到等目标热卡，可以在第3~7天进行补充性肠外营养。建议平衡给予常量营养素，如葡萄糖与脂肪的配比。
应特别注意电解质变化。钾，磷或镁的任何显著下降都可能危及患者，应及时纠正，并在随后的几天内将热卡减少50％。在整个ICU住院期间，应密切监测电解质状态。无论严重营养不良患者还是营养状态良好的患者，无论在入院时，还是在整个ICU住院期间，严重电解质紊乱均有可能发生。
蛋白质摄入的建议是1.3克/千克/天，结合锻炼计划。观察性研究表明，蛋白质摄入量的增加与生存率的提高有关。但是，这一死亡率益处未在前瞻性随机对照试验中得到证实，该试验仅显示肾功能或肌肉质量的改善。肾功能的改善与肾小球储备的增加有关，并且随着蛋白负荷和患者年龄的变化而变化。其他研究未能证明增加蛋白质摄入量能够带来任何临床获益。
对于蛋白质摄入量的推荐意见取决于患者的临床状态。肌肉质量明显下降的肌少症患者的死亡风险增加，而高蛋白饮食获可提高其生存率。然而，在脓毒症患者中，蛋白质摄入似乎不会影响结果。正如EAT-ICU研究所证明的那样，给予脓毒症患者高蛋白饮食（1.4 g / kg / d）未显示任何临床获益；不过，亚组分析显示给予肾功能正常患者高蛋白饮食，生存率可以明显改善。
运动可以促进短期康复，如6分钟的步行距离、握力和生活质量。在积极鼓励和实施运动的同时，可以观察到机械通气时间和住院时间的缩短。对临床结果的改善取决于运动的形式、持续时间和频率。此外，在ICU患者床边进行有氧运动的可行性或适用性可能会限制其临床应用。
有趣的是，在脓毒性休克患者入院第一周进行早期运动可以保留肌纤维横截面积。肌纤维横截面积（μm2）可以通过运动得以保留（对照组25.8％±21.6％，干预组12.4％±22.5％; p = 0.005）。干预组只在第7天观察到了泛素-蛋白酶体通路的蛋白质分解标志物下降。在脓毒性休克发生后，自噬的过度激活被抑制，而合成代谢和炎症反应的标志物并未被改变。这些结果提示在脓毒症患者中，进行运动和肌肉的保存之间存在关联，需要进一步研究确认。
从危重疾病中恢复营养
机械通气脱机拔管后，3％~60％的患者可能发生吞咽困难。由于机械通气，许多患者患有严重的吞咽困难，导致能量、微量元素和蛋白质摄入减少，并且导致肺炎、再插管和死亡率增加。拔管后采用高流量经鼻氧疗或其他形式的无创通气可进一步损害经口进食。这造成了一种矛盾的现象，患者在机械通气期间通过肠内营养可获得比拔管后经口进食更高的热量。在这些情况下，ESPEN指南建议通过鼻胃管或肠外来补充营养以确保充足的能量和蛋白质供应。该策略应与积极的康复治疗相结合。
从ICU转出到普通病房后，应由专门的营养团队进行随访，因为普通病房住院时间，患者仍可能受到其他影响，如缺乏良好的营养指导和康复锻炼，导致肌肉萎缩、体能减退。对于重症患者应该从入院开始到转入ICU直至出院转到康复中心，进行全面多学科的协同管理，因为住院时发生的虚弱会影响出院时康复的成功率。
结论
ICU中的重症患者普遍存在营养不良的风险。不以REE评估指导的营养治疗方案可能导致喂养不足或喂养过量。间接量热法是估算REE作为目标指导营养治疗的首选方法。蛋白质摄入量应达到1.3克/千克/天。重点应放在早期肠内营养，如果无法实现，应通过仔细监测来实施肠外营养以避免过度喂养。运动可以是营养治疗和蛋白质补充的重要辅助治疗。随着患者逐步恢复，应继续努力维持足够的热卡，以预防继发于吞咽困难和低热卡膳食的营养不良。根据ICU患者的病因和病程分阶段给予个性化的营养支持和营养补充可以改善患者代谢状况，降低发病率，促进康复，改善长期预后。
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