2022年度冠状动脉介入治疗进展
2023-01-12 中国医学论坛报今日循环 中国医学论坛报今日循环 发表于安徽省
对于钙化病变的处理，可以采用旋磨或者激光，冠状动脉血管内碎石术也提供了可能。冠状动脉血管内碎石术是基于球囊的血管内声波碎石系统，DISRUPT CAD系列研究已经证实了这一系统的安全性和有效性。
历经40多年的发展后，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）取得了越来越多进展，攻克了一个又一个技术难关。但是，临床上仍旧面临许多问题，如出血风险高危者无法耐受双联抗血小板治疗，PCI术后支架内血栓和再狭窄，多支病变、重度钙化病变、慢性闭塞性病变等复杂病变的处理等。药物涂层球囊、腔内影像学和功能学的发展等为上述问题的解决提供了一定可能。
介入无植入
介入无植入的理念主要体现在药物涂层球囊和生物可吸收支架的应用上。
药物涂层球囊
对于PCI中一些较棘手的问题，如血管特别细小无法植入支架、支架内严重狭窄、植入支架再发狭窄风险高危等，药物涂层球囊的出现提供了可能的解决方案。
2022年，多项临床试验证实，药物涂层球囊在原位病变、再狭窄病变及分叉病变的治疗中均有较好的疗效。
郑州大学第一附属医院潘亮等在《心血管医学前沿》（Front Cardiovasc Med.2022;9:1028007）发表的研究比较了左主干真分叉病变患者采用药物涂层球囊联合药物洗脱支架治疗（199例）与单纯药物洗脱支架治疗（398例）相比对预后的影响，结果发现联用药物涂层球囊组靶病变失败率、临床驱动的靶病变血运重建发生率均更低，单纯药物洗脱支架组管腔丢失的比例更高 。
舍勒（Scheller）等探究了药物涂层球囊在冠状动脉＜3 mm人群中的应用，随机分为药物涂层球囊和药物洗脱支架的两组人群在3年随访期间的主要心血管不良事件发生率没有明显差异，但药物涂层球囊组的大出血发生率较低[Circ Cardiovasc Interv. 2022;15(4):e011569]。
一项针对支架内再狭窄以及原发病变患者的真实世界研究也证实了药物涂层球囊的安全性和有效性，该研究共入选399例支架内再狭窄患者和1907例原发病变患者，均采用药物涂层球囊治疗，随访1年，两组人群靶病变血运重建的发生率分别为7.02%和1.31%，主要心血管不良事件的发生率则为9.27%和2.73%[Clin Res Cardiol. 2022;111(7):732-741]。
生物可吸收支架
生物可吸收支架被誉为PCI的第四次革命性进展，虽然雅培公司的生物可吸收支架因为较高的早期支架内血栓风险等原因于2017年退市，但关于生物可吸收支架的研究并未停止。
2022年9月，复旦大学附属中山医院葛均波院士等报道了我国研发的薄壁生物可吸收支架（BIOMAGIC）应用的第一例患者，在术后6个月、2年和3年复查冠状动脉造影显示支架部位管腔通畅，冠脉光学相干断层扫描（OCT）复查显示，支架梁逐渐吸收，未见支架贴壁不良、支架梁脱垂或支架断裂，显示了良好的疗效[中国介入心脏病学杂志, 2022(009):030] 。
Chen等研究发现，对于行生物可吸收支架植入术的患者，积极的PSP技术，即在传统PSP技术（病变预扩张、选择合适尺寸的支架、病变后扩张）以外进行高压预扩张和病变准备，是主要不良心血管事件（MACE）的独立保护因素，与较好的临床预后相关，提示了应用生物可吸收支架时PSP技术的重要性[ J Chin Med Assoc. 2022;85(5):543-548]。
这些研究结果再次带来“血管修复治疗”的希望，但生物可吸收支架的未来将走向何方仍需要更多研究去探索。
腔内影像学和功能学指导PCI
腔内影像学
随着血管内超声（IVUS）、OCT等腔内影像技术逐渐成熟，以及血管造影的局限性受到重视，腔内影像学技术在冠脉病变的诊断和介入治疗中扮演着越来越重要的角色。腔内影像学在评估斑块成分、指导支架扩张、评估支架并发症等方面给介入医生提供了宝贵的帮助。OCT可以识别罪犯斑块的不同病理类型，这直接影响了急性冠脉综合征患者的治疗；OCT识别已愈合的斑块也推动了人们对于动脉粥样硬化进展过程中不稳定斑块和愈合斑块的理解；OCT用于优化复杂病变的冠脉介入治疗亦改善了患者预后。
ROCKⅡ研究回顾了730例左主干病变并行PCI治疗的患者，其中OCT、IVUS、造影指导者分别为162、215、353例，结果发现腔内影像学指导组1年靶病变失败率明显更低（OCT与IVUS组无明显差异），证实了腔内影像学在左主干病变介入治疗中的优越性[Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99(3):664-673]。
一项纳入8项随机对照试验和5项观察性研究的荟萃分析也为腔内影像学指导PCI增添了新证据。该研究共包括6312例患者，结果发现，与造影相比，OCT指导组全因死亡、心原性死亡、MACE、心肌梗死的发生率均更低，而OCT指导与IVUS指导在全因死亡、心原性死亡、MACE、心肌梗死、靶病变血运重建、靶血管血运重建、支架内血栓的发生率均相似[Catheter Cardiovasc Interv. 2022;10.1002/ccd.30416] 。
此外，OCT-IVUS一体机，除了NIRS技术评估的脂质核心负荷指数（LCBI），OCT衍生的LCBI等技术的发展也为临床提供了新的可能。
冠脉功能学
目前，冠状动脉血流储备分数（FFR）仍是评估心肌缺血的金标准，功能性血运重建等理念也越来越深入人心。但FFR测量需要压力导丝以及腺苷等药物的不良反应等原因对其临床应用仍是造成了一定限制。而无创的功能学评价有了长足发展，静息全周期比值（RFR）、瞬时无波形比值（iFR）、基于冠状动脉CT血管造影的FFRCT、基于冠脉造影获得的定量血流分数（QFR）、冠状动脉造影血流储备分数（caFFR）等均为心肌缺血的功能学评价提供了更多可能。
FAVOR Ⅲ China研究显示，与传统的造影指导PCI相比，QFR指导可降低1年主要心脏事件的发生，减少支架植入数量，缩短手术时间，且减少接近10%的不必要的介入治疗[Lancet. 2021;398(10317):2149-2159]。
iFR-SWEDEHEART试验则证实了iFR指导血运重建的预后与FFR相当。该研究共入选2037例急性或慢性冠脉综合征的患者，随机分为iFR和FFR指导血运重建组，5年随访期间iFR组全因死亡、非致死性心肌梗死、非计划血运重建的发生率与FFR组均没有明显差异[J Am Coll Cardiol. 2022;79(10):965-974]。
此外，基于OCT影像计算FFR的OFR，以及基于IVUS影像计算FFR的UFR，又为同时实现冠状动脉的形态学评估和功能学评估提供了无限可能。
复杂病变的介入治疗
多支病变
多支病变患者是选择冠脉搭桥手术（CABG）还是PCI治疗始终是临床争议的热点。FAME 3 研究则为这一临床问题提供了新的证据。该研究入选来自48个中心的1500例患者，随机分为FFR指导PCI组和CABG组，两组1年主要心脑血管事件的发生率分别为10.6%和6.9%。研究还显示，SYNTAX评分0~22分的患者FFR指导PCI下的主要心脑血管发生率更低，而SYNTAX评分在23~32和≥33的患者，CABG治疗的患者主要心脑血管发生率更低[N Engl J Med. 2022;386(2):128-137]。
钙化病变
对于钙化病变的处理，可以采用旋磨或者激光，冠状动脉血管内碎石术也提供了可能。冠状动脉血管内碎石术是基于球囊的血管内声波碎石系统，DISRUPT CAD系列研究已经证实了这一系统的安全性和有效性。而国产的Sonico-CX冠脉血管内冲击波碎石系统的临床试验也正在开展中，葛均波院士等报道了应用这一国产冠脉液电冲击波球囊导管治疗的3例重度冠脉钙化病变患者，提示国产冠脉液电冲击波球囊导管操作简单，能安全有效地扩张重度钙化病变，有助于后续支架植入[中国临床医学, 2022(004):029]。
慢性完全闭塞性病变
慢性完全闭塞性病变（CTO）是冠脉介入治疗的一大重要技术壁垒，近年来CTO病变的影像学评估、操作、并发症管理等方面均取得了显著进展。评估CTO的解剖复杂性对于手术策略的选择非常重要，已有的研究已经提出了几种评分，包括日本CTO（J-CTO）评分、基于PROGRESS研究的PROGRESS-CTO评分、CL[临床和损伤相关（Clinical and lesionrelated）]评分、ORA[冠脉开口、伦特罗普分级、年龄]评分、基于RECHARGE研究的RECHARGE评分、埃利斯（Ellis）评分、基于EuroCTO研究的CASTLE评分等[JACC Cardiovasc Interv. 2022;15(1):1-21]，但有些评分仅适用于原始研究的队列，能推广于更多人群的评分可能仍待开发。
在处理CTO病变时，除了特殊的技术、器械外，研究者还开始尝试一些特殊的药物。TOSCA-5试验即尝试了局部注射胶原酶，该研究共纳入76例接受PCI治疗的CTO患者，随机分为胶原酶组和安慰剂组，通过微导管将药物注射到病变近端，注射药物次日采用顺行导丝技术进行PCI，结果发现胶原酶组导丝穿过率增加但没有统计学差异（74%对63%，P=0.52），与安慰剂组相比，有柔软尖端的导丝的通过率明显升高，而且安全性方面，两组的主要心血管不良事件的发生率是相似的[Catheter Cardiovasc Interv. 2022;99(4):1065-1073]。这一局部注射药物能否提高CTO病变开通的成功率可能需要更大样本量的随机试验进行验证。
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