一例复杂冠心病合并心衰的患者，“新金三角”治疗了解一下？
2019-06-17 孔洪 医学界心血管频道
患者女，73岁，拟“阵发性胸痛8年，再发伴气短10天”为主诉于2018-08-01入我院接受治疗。
冠心病合并心衰的治疗需改变传统理念
心肌梗死（心梗）是心衰事件链的关键环节，“心梗后心肌损害”、“神经内分泌系统过度激活”是导致心衰进展的两大关键过程。心衰是一种高风险疾病，被过度激活的神经激素系统对于心衰患者无益，而有益的利钠肽（NPS）保护途径则被削弱。
目前，心衰常用的治疗药物血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂（ACEI/ARB）仅抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）而对NPS无保护作用。而沙库巴曲缬沙坦作为全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，可作用于心力衰竭的两大神经内分泌系统（RAAS系统、NPS系统），显著改善心衰患者的症状和生活质量、抑制心室重构、降低心衰患者的心血管死亡风险、心衰住院风险、全因死亡风险，进而改善预后。
近年来欧美更新心衰指南均推荐ARNI可替代ACEI/ARB，以改善患者的症状及预后，并进一步降低心衰死亡率和住院率，中国最新心衰指南也作出了类似的推荐。因此，ARNI的出现或可取代ACEI/ ARB，成为心衰治疗药物的“新金三角”（ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂）。
“新金三角”带来“心”疗效
病例
（本病例由内蒙古包钢医院贾利清医生提供）
★ 病例介绍
基本情况：
患者女，73岁，拟“阵发性胸痛8年，再发伴气短10天”为主诉于2018-08-01入我院接受治疗。
现病史：
典型心绞痛病史8年，病初当地就诊，具体不详。4年前上症状再发，持续不缓解，就诊于呼和浩特某医院，诊断为“冠心病急性下后壁、前侧壁心梗”行冠状动脉旁路移植（CABG）术，院外无胸闷、胸痛发作。入院前10天上述症状再发，伴出汗、乏力、气短，约10分钟症状减轻，无夜间阵发性呼吸困难，为求进一步诊治入院。
既往史：
体格检查：
体温36.2℃、血压110/70 mmHg、脉搏66次/分、呼吸18次/分。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心界向左扩大，心率66次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部（-），双下肢不肿。
辅助检查：
实验室检查：血、尿常规正常；离子及肝、肾功能及心肌酶均正常；血脂：甘油三酯0.37 mmol/L，总胆固醇3.86 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.11 mmol/L；甲功三项及凝血四项正常（见图1）；
心电图（ECG）：窦律，II、III、AVF、V3-V6，V7-V9 T波倒置（见图2）；
B型利钠肽（BNP）：195 pg/ml（高于正常）；
心脏彩超（2018-8-6）：左房39 mm，左室70 mm，右房36 mm，右室18 mm，左室射血分数（EF）33%（见图3）。
图1：入院实验室检查结果
图2：入院心电图检查结果
图3：入院心脏彩超(2018-8-6)检查结果
★ 诊断与治疗
诊断结果：
① 冠心病、心绞痛、陈旧下后壁、前侧壁心梗、心脏扩大、心功能II级；② CABG术后。
治疗思路：
① 患者冠心脏病史明确，4年前患“急性下后壁、前侧壁心梗”，行CABG术（4根），此次因胸闷痛伴出汗、乏力、气短入院，结合入院心电图、心肌酶学及心脏彩超，考虑缺血伴发心功能不全；
② 针对心肌缺血，给予双联抗血小板（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂（他汀）、双机制改善心肌缺血（尼可地尔）、抗凝（依诺肝素钠）治疗，同时建议复查冠脉造影术了解桥血管情况如何，冠脉新发病变情况（因患者家属不同意，未实施）；
③ 针对心脏扩大、心功能不全，予 “新金三角”（ β受体阻滞剂+ARNI+螺内酯）、利尿（呋塞米）等治疗。
治疗方案：
① 患者入院时用药方案如下：
表1：患者入院初始治疗方案
② 调整治疗方案用药（治疗5个月后），2019年1月8日据患者血压、血率及症状调整用药如下：
表2：调整药物治疗方案
治疗后评估：
2019年1月8日（治疗5个月后）复查：
心脏彩超：EF：45%；左室：44 mm（见图4）；
BNP：50.3 pg/ml（正常）(见图5)；
血生化：肝、肾功能及离子均正常（见图6）。
图4：治疗5个月后复查心脏彩超结果
图5：治疗5个月后复查BNP结果
图6：治疗5个月后实验室复查结果
治疗体会：
① 本例射血分数下降的心衰（HFrEF）患者，属于使用ANRI的强适应症，入院心脏彩超：左室70 mm，射血分数：33%，经“新金三角”治疗5个月，复查心脏彩超：左室44 mm，射血分数45%，疗效显著（两次心脏彩超非同一医师所查，结果存在偏差，总体来说左室直径变小的，射血分数提高）；
② 对于冠心病、心绞痛、陈旧心梗心衰患者，首选沙库巴曲缬沙坦钠片（诺欣妥），早期应用可明显改善临床症状，左室明显减小，射血分数明显提高，心衰可控可防；
③ 不足之处：未行6 min步行试验；由于患者依从性差，药物滴定速度偏慢，故下一步加强医患沟通，长期规律随访非常重要。
★ 专家点评
1. 该患者的病史采集清晰、辅助检查完整、诊断准确、全面。
2. 在治疗方面，出院时利尿剂的使用欠妥当。3种利尿剂（袢利尿剂，噻嗪类及醛固酮）联合使用，常用于利尿剂抵抗的患者，该患者BNP轻度升高，不存在利尿剂抵抗，而且血压偏低，如此联合使用利尿剂不符合指南对利尿剂合理使用的推荐。随访时，BNP小于100，提示心衰稳定，应该酌情减少利尿剂用量，不应该联合多种利尿剂治疗。
3. 利尿剂减量的同时，应该加大沙库巴曲缬沙坦钠的剂量至靶剂量，遗憾的是，病史中未提供患者随访时的心率、血压情况。且琥珀酸美托洛尔缓释片常用剂量是47.5 mg qd，不应该给予bid。
4. 该患者本次入院的主要原因是缺血诱发心衰，因此了解患者冠脉的情况非常重要 ，排斥冠脉造影可以做无创的冠脉CTA。在最后分析中建议强调冠心病二级预防的重要性。
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53
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好东西。
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