一份心电图就能诊断血钾异常，学出新高度！
2017-07-26 刘兴鹏教授 医学界心血管频道
病历简介：男性患者，52 岁，长期接受血液透析治疗，此次因远途钓鱼归来（错过透析时间）后四肢无力明显入院。
病历简介
男性患者，52 岁，长期接受血液透析治疗，此次因远途钓鱼归来（错过透析时间）后四肢无力明显入院。
入院后急行心电图如（图1）：
图1
心电图初看很乱，接诊医生此时一定不能紧张，耐下心观察。从最下面这条导联入手，尽管看不出P波，但能观察到QRS波呈明显增宽，T波ST段缩短。
恶性室性心律失常此时查电解质是临床首先会做的。为此患者立即测血钾，为10.1 mmol/L，处理自然是予以葡萄酸钙注射后，10 min复查心电图如（图2）：QRS波变窄，P波隐约可见，T波仍较高，ST段也短。
图2
患者有规律透析史，于是立即行血液透析，使血钾降至5.3 mmol/L，此时心电图恢复明显P波和窄QRS波形，见（图3）：
图3
通过上述病例可看出，患者是高钾血症导致的恶性室性心律失常。那么，血钾异常能引起哪些心电图变化？
一、高钾血症
1. 高钾血症的心电图异常
高钾血症是血钾＞5.5 mmol/L，分为轻度（5.5-6 mmol/L）、中度（6.1-7 mmol/L）和重度（≥7 mmol/L）。
高钾血症心电图表现必须记住以下几项：
① P波和QRS波增宽，与钾离子浓度成正比。血钾增高后对心房除极（P波）和心室除极（QRS波）有抑制作用，导致P波和QRS波增宽，P波很低甚至消失。
②早期表现：T波高尖、基底部狭窄、升支和降支陡峭（这一变化在胸前导联最明显，但仅见于22%患者，临床可能不常遇到），QT间期缩短，ST段压低。
③ 演变过程中，QRS波增宽（此时血钾常＞6.5mmol/L），PR间期延长，P波降低、时限延长，室性自主节律，无可见P波，QRS波类似正弦波形态。
临床上遇到QRS波增宽显着，又不见P波的室性节律心电图，要想到高钾血症的可能。总体上，高钾血症对心肌除极和复极均造成影响。当然，还必须结合患者病史，是否有肾功能异常等。
2. 高钾血症的T波表现
高钾血症的T波呈“埃菲尔铁塔”样表现，见（图4）：
图4
出现高尖T波的原因是：血钾增高后，心室肌细胞膜对钾离子的通透性增加，引起钾离子外流增快，使动作电位3相坡度变陡，动作电位时间缩短。这一变化要“动态”的看，要与前后图形比较来看。
3. 高钾血症的QRS波表现
随着血钾增高，QRS会越来越宽，见（图5）：
图5
4. 高钾血症与传导异常
高钾血症对传导有抑制，使P波变低，如果传导完全抑制，P波会完全消失。高钾血症P波缺如时出现规则的心室律可能是窦房阻滞引起的窦室传导。心电图显示心律规则，正弦波形，QRS波群增宽，无明显P波，T波与QRS波群融合形成正弦波形，是病情危重的表现。见（图6）：
图6
5. 高钾血症类似心肌梗死的表现
图7
6.高钾血症引起室速室颤
图8
二、低钾血症
低钾血症是血钾＜3.5 mmol/L（轻度：＜3.0 mmol/L；重度：＜2.5 mmol/L）。
1. 低钾血症的心电图异常
低钾血症心电图跟高钾血症会相反吗？并非如此。
血钾＜2.7 mmol/L时心电图会发生改变，但心电图变化与血钾浓度无明显相关性。轻度低血钾症变化少，不显着U波明显，P波振幅、时限增加，PR间期及QRS间期延长，T波低平或倒置，ST段轻度进行性压低。
Surawicz等提出了以下三种心电图特点：① ST段压低≥0.5 mm；② U波振幅＞1mm；③ 同一导联以上U波振幅超过T波振幅。心电图有两个导联出现三种上述特点是低钾血症典型心电图表现，表现出两种上述特点或与U波有关的一种时，为普通低钾血症的心电图表现。
总体上，低血钾影响的是ST-T，对复极造成影响。
2. 低钾血症的U波
显着的U波（多见于胸前导联，呈小丘状）是低钾血症最常见的心电图异常。不过T波与U波融合可以产生QT间期延长的表现（T波变小，U波变大，U波高于T波），但由于T波和U波难以分辨，故表现为QU间期延长，而实际的QT间期正常。见（图9）：
图9
那么低钾血症时的U波是如何产生的呢？U波一般与浦肯野纤维的3相复极化有关，一般情况下被心室肌的复极化波掩盖而不明显。低血钾时，浦肯野细胞膜上的内向整流钾通道对K+通透性降低，K+外流减少，引起浦肯野细胞静息电位减小，兴奋性增高，传导性降低，4期自动除极化加速，自律性提高。
当低血钾时，浦肯野纤维收到的影响要大于心室肌所受影响，使浦肯野纤维复极化过程延长大于心室肌复极化，最后浦肯野纤维的复极化过程得以显现，出现U波增高。（图10）为正常、低钾血症、高钾血症时的除极复极过程和心电图变化：
图10
（图11）图展示了低钾血症时，ST段压低，U波明显。V5导联T波与U波振幅相近，QU间期延长。
图11
低钾血症时，复极被延长，此时患者有早搏，将很容易诱发室颤或尖端扭转性室速。但也要注意，U波并非低钾血症的特异性表现，在心动过缓或左室肥厚时也可出现（见图12），低钾血症时更明显。
图12
3. 低钾血症引起致死性室性心律失常
低钾血症进一步发展，严重时可能会导致致死性室性心律失常（室速、室颤、尖端扭转性室速），例如服用胺碘酮的患者合并低血钾。
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