孙宁玲：女性高血压特点及治疗

女性在其一生中经历月经、妊娠、生育、绝经等不同的生理环节，在这些环节中女性的血压都会产生一定的变化。高血压对女性与男性一样，都是一种最重要的心血管危险因素，都可以导致心脑血管事件。为了关注这样一种特殊性别群体的高血压患者的疾病进程，我们需要了解女性高血压的特征、机制及治疗，并提出相应管理策略．

1　女性高血压的特点

女性的血压受年龄、月经周期、生育及疾病过程和特殊药物等多方面影响，比男性高血压更复杂。

1.1　基本特点　

成年女性早期的收缩血压低于男性，而60岁以后则明显高于男性，50岁以上女性高血压的发病速度明显增加。

（1）女性服用避孕药，女性高血压患者服用避孕药可以减弱降压药的降压疗效，而使血压变得不容易控制，产生持续的血压增高。

（2）妊娠期高血压综合征是妊娠期特有的疾病，可以严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因。流行病学调查发现，初产妇、孕妇年龄＜18岁或＞40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及有家族病史的妊娠患者，高血压发生率明显增加，从遗传及免疫学角度分析妊娠高血压产生的机制主要有以下原因：多基因遗传导致母体对胎儿滋养细胞抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养细胞功能受损、浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血缺氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎症因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发妊娠期高血压。

（3）更年期女性雌、孕激素水平开始降低。雌激素对血管紧张素转换酶（ACE）的产生有抑制作用。这可能与闭经后血压上升关系最为密切。雌激素水平降低后其对肾素－血管紧张素系统（RAS）的抑制作用减弱，导致不同程度的血管收缩和RAS系统的活性增高，是产生绝经期高血压的重要原因。

（4）绝经前后的血压变化可能还与体内女性激素变化带来的绝经前后女性盐敏感性变化有关。年轻的未使用口服避孕药的女性，对盐不敏感，而绝经后女性盐敏感性明显增加。肾脏血液动力学调解，与女性激素明显相关。同时钠的排泄也与女性激素有关。这一机制也可以解释为什么老年女性患者利尿剂效果较好。Ｓｍｕｌｙａｎ等研究结果发现，男性与女性比较在一生中肱动脉收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压均高于女性，但是随着年龄增长脉压（ＰＰ）、脉搏传导速度（ＰＷＶ）等会出现一些差异和变化。40岁以前，ＰＰ男性高于女性，55岁以后，女性高于男性。

1.2　血压波动是女性高血压的一个特点　

女性血压波动性明显高于男性。首先血压可以随着月经周期的变化而发生波动，有研究表明，女性在青少年时期肥胖者明显多于男性，而肥胖女性一般初潮较早，而初潮年龄越早，高血压的危险因素越大。月经周期包括滤泡期、排卵期和黄体期，其间雌激素水平是不断波动的。在月经不同周期中，雌激素能通过减少儿茶酚胺的分泌来影响交感神经系统的兴奋性，降低血压，并能通过降低血管紧张性和血管阻力来防止妇女心血管病的发生，对此滤泡期舒张压较黄体期明显升高。正是因为女性的血压波动与月经周期、绝经前后的激素水平有关。其波动的程度远远高于男性，因此绝经期后的女性由于血压波动所导致心血管事件也高于男性。

1.3　女性高血压与以后骨质疏松的发生有关联　

女性更年期后由于雌激素水平的降低易发生骨质疏松。英国和美国学者对3676名妇女的研究结果发现，收缩压高于148mmHg与收缩压正常（低于124mmHg）妇女相比，骨质疏松的发生几乎是后者的2倍。在10年研究期间，血压较高妇女的平均骨矿物质丢失率为5.9％，相比之下，血压正常女性的丢失率为3.4％。Ｃａｐｐｕｃｃｉｏ认为，血压与骨矿物质丢失之间的关联可归因于血压升高时发生的大量尿钙流失倾向所介导。

2　女性高血压的治疗

2.1　生活方式的调整　

对于预防女性心脏病，美国心脏病协会最新指南建议每天适当强度的锻炼持续30ｍｉｎ以上。并推荐饮食要富含水果、蔬菜和谷类及高纤维食物。每周至少消费鱼油含量丰富的鱼类2次。每天饱和脂肪酸的摄入量应＜10％，如果可能的话最好＜7％。胆固醇的摄入量＜300ｍｇ/ｄ，盐摄入量＜5.0ｇ/ｄ。

2.2　药物治疗的选择　

总的来说，女性和男性对降压药物的反应并没有太大的差别。但是由于性别和体内激素水平的差异，有的药物并不能用于妊娠期妇女，还有某些降压药物在女性中出现副反应的概率大。因此，在选择时一定要选用合适的降压药物。

利尿剂

利尿剂主要通过减少细胞外液容量，降低血管外周阻力，降低血压。美国ＪＮＣ7报告和2007年美国心脏病协会指南对于女性心血管疾病的预防建议，噻嗪类利尿剂对于大多数患者仍是主要的治疗用药，除非有严重的禁忌证或者有更强的选用其他降压药物的指征。指南指出，对于高危女性患者（如合并冠心病，慢性肾脏疾病或者有1种或者更多心血管危险因素的）利尿剂可以与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）联合，以便更好的控制血压。此外对于绝经后的女性，噻嗪类利尿剂可以降低骨质流失和臀部骨折等危险的发生。

由于利尿剂可以引起电解质和糖脂代谢紊乱等副反应，在临床上限制利尿剂的使用。但是到目前为止还没有一个结论性的证据表明利尿剂引起的血糖增加使临床事件发生率增加。对于高血脂和糖尿病的女性高血压患者使用利尿剂仍然能降低心血管疾病的发病率和死亡率。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂通过阻断儿茶酚胺对β肾上腺素能受体的作用，降低血管张力和心输出量，来达到降压效果。美国心脏病协会对于女性心血管疾病预防的指南中指出，β受体阻滞剂可以与ACEI或者ARB联合，以便更好的控制血压。对于高血压合并稳定型心绞痛，急性冠脉综合征和心力衰竭的患者，β受体阻滞剂被推荐作为一线的降压药物。对于妊娠期妇女，β受体阻滞剂是适用的。在治疗中具有α效应的β受体阻滞剂（拉贝洛尔）在妊娠期的各个期均可以使用。

ACEI　

ACEI类药物通过减少血管紧张素Ⅱ的生成，来降低收缩压和舒张压，降低终末器官的损害。因此，美国ＪＮＣ7建议对于合并充血性心力衰竭、缺血性心脏病、慢性肾脏疾病和糖尿病肾病时推荐使用ACEI。这些患者联合ACEI类药物治疗，可以使血压降到＜130/80mmHg目标值。但是因为有很高的致畸性，对于打算怀孕和正在妊娠期的女性禁用。另外，相对于男性患者，女性患者使用ACEI类降压药，干咳的副反应发生率是男性的3倍。

ARB　

ARB类降压药选择性的阻断血管紧张素Ⅱ受体1，阻断血管紧张素Ⅱ的缩血管作用。降低收缩压，舒张压和中心静脉压，降低终末器官的损害，并且具有很好的耐受性。ＬＩＦＥ研究中指出，氯沙坦在女性高血压患者中能更大的降低左心室体积。ARB类药物还可以减少尿白蛋白，对高血压合并糖尿病肾病和非糖尿病肾脏疾病患者适用。但对于妊娠及授乳期高血压患者ARB仍是禁忌。

直接肾素抑制剂　

肾素是血管紧张素Ⅱ合成的关键因素，ＦＤＡ批准的新药阿利吉伦是直接肾素抑制剂。临床试验表明，阿利吉伦能直接抑制肾素，抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统。阿利吉伦单药应用或联合钙离子拮抗剂（CCBｓ），ACEI或ARB治疗轻中度高血压具有很好的降压效果。阿利吉伦具有很好的耐受性，引起干咳的副反应小。但是妊娠期妇女禁用。

CCB　

CCB　类药物主要通过阻断心脏和血管的Ｌ型钙通道，降低外周阻力，减少心输出量，降低血压。临床资料显示，CCB　单用或者联合ACEI或ARB类药物使用，能降低高血压肾病患者的蛋白尿的发生。一项对30219例绝经期妇女的研究表明，CCB　单药治疗在调整其他危险因素后心血管危险的风险没有统计学意义。因此，CCB　被推荐作为血压控制不理想时的女性高血压的辅助用药。

2.3　个体化管理

鉴于女性在不同时期高血压发生的原因不同，临床对女性高血压的治疗也应具有针对性和个体化。所有女性高血压患者均应以参与生活方式为主体的治疗，饭后走步，限盐以及降低体重。并针对女性不同时期的血压变化进行相关的治疗。

（1）青少年女性（7～＜25岁，多为学生）：主要是预防高血压的发生（有高血压家族史的患者尤其应当注意），主要是调整生活方式的方案，少食油炸食品，限制更多的甜食，增加放学后的的运动，不要长期坐在家里玩游戏机。

（2）青年女性（25～40岁，多为工作的青年）：体重控制不良是高血压的主要原因，同时规律的月经周期中的雌激素水平的变化也是血压波动的原因之一，然而这部分女性雌激素水平良好，其保护性作用可使肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）活性相对正常，针对经前综合征的血压特点，对于月经中高血压的患者，建议周期性使用小剂量利尿剂（经前1～2ｄ以及经期和经后1～2ｄ加利尿剂）也可配一定的镇静剂进行血压的调整。

（3）妊娠期高血压，降压药物的使用一定要慎重。首先要评估，妊娠期的血压增高对母亲以及对胎儿是否有影响。在妊娠3个月内血压持续在160/100mmHg以上者建议终止妊娠，如持续妊娠会对母体及胎儿带来不利的影响已导致自然流产，而在此其降压药物的治疗会影响胎儿的正常发育。在妊娠的全过程不能使用ACEI及ARB，在孕3个月内尽可能不服任何降压药物，孕5～7个月可以选用拉贝罗尔，在孕7～10个月内可加用钙离子拮抗剂和小剂量甲基多巴。

（4）授乳高血压的治疗。高血压母亲的授乳要保证母乳喂养的安全，抗高血压药物可能会分泌到母乳中，Ⅰ期高血压母亲如果希望母乳喂养，可在密切关注血压的情况下短期授乳，终止喂养后开始抗高血压治疗，在哺乳期间如需抗高血压治疗，应当禁用ACEI、ARB，可服用小剂量CCB以及β受体阻滞剂。利尿剂可以减少母乳的分泌量，应当予以注意。

（5）更年期高血压的治疗，女性更年期高血压主要与绝经后体内雌激素水平低下有关，因此有效的调节体内激素水平，服用β受体阻滞剂和缓释异搏定可以改善交感神经兴奋性对高血压的影响，ACEI或ARB可以改善低雌激素诱发的RAAS激活。ACEI或ARB联合CCB的治疗有可能作为绝经期后高血压的主流治疗。

（6）女性高血压伴糖尿病患者心血管风险明显增高。来自美国哈佛医学院妇女医院的调查报告：他们对38000例女性随访10年，将这些患者的血压分为4组（理想组120/79mmHg以下，正常组120～129/79～84mmHg，高血压高值组130～139/89～89mmHg以及高血压组≥140/90mmHg。）10年后这些女性发展为糖尿病的分别为高血压组5.4％，正常高值组9.7％，正常组2.9％，理想组1.4％。女性高血压患者要比女性健康组（理想血压组）发生糖尿病的风险高出3倍，女性高血压血压目标值仍是小于140/90mmHg以下。为了血压达标，CCB、ACEI、ARB以及利尿剂相互之间的联合应用和合理搭配治疗是非常必要的。