“左右之争”首次写入2019CSCO结直肠癌诊疗指南
2019-06-26 叶枫红 CPhI制药在线
2019年CSCO结直肠癌诊疗指南与2018版相比，大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。值得注意的是，对于困扰临床医生多年的左半和右半问题，首次写进了CSCO指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。下面我们具体看下这个"左右之争"到底是怎么回事。解剖学上将结肠以脾曲为界分为左半结肠（LSC）包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠；右半结肠（RS
2019年CSCO结直肠癌诊疗指南与2018版相比，大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。值得注意的是，对于困扰临床医生多年的左半和右半问题，首次写进了CSCO指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。下面我们具体看下这个"左右之争"到底是怎么回事。
解剖学上将结肠以脾曲为界分为左半结肠（LSC）包括横结肠左半部、降结肠和乙状结肠；右半结肠（RSC）包括盲肠、升结肠和横结肠右半部。将原发于左右半结肠的恶性肿瘤分别称之为左半结肠癌（LSCC）与右半结肠癌（RSCC）。流行病学的分析研究显示，世界范围内右半结肠癌发病率呈升高趋势，左半结肠癌发病率呈下降趋势。
左右半结肠癌生物学行为的不同很早就被临床所关注。随着分子生物学、分子遗传学、肿瘤免疫学等相关学科的进展，更多的研究数据进一步证实左、右半结肠癌是两种疾病。从2016年开始，左右半的问题，在肠癌中讨论了很长时间，经过这几年的观察，中国专家基本上达成共识，认为不同药物在左右半晚期结直肠癌中，敏感性不同，以左右半作为分层因素，可以指导我们选择比较有效的药物，主要表现在靶向药物的选择。
本次指南对左右半结肠癌的治疗给出了明确推荐：在转移灶潜在可切除组及姑息一线治疗组中，对RAS/BRAF全野生型患者进行了左半与右半结肠的分层。
1. 对于左半RAS/RAF野生型，从经济效益比考虑，两药化疗+西妥昔单抗作为转化和姑息一线治疗的I级推荐，含贝伐珠单抗方案作为II级推荐方案；
2. 对于右半RAS/RAF野生型，以两药/三药化疗±贝伐珠单抗为主；两药化疗+西妥昔单抗被列入II级推荐，但姑息治疗中仅推荐用于贝伐珠单抗禁忌的患者。
3. 指南提升了三药化疗±贝伐珠单抗在转化治疗中的推荐强度。在转移灶潜在可切除组中，RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型患者，FOLFOXIRI±贝伐珠单抗方案由II类推荐改为I类推荐。
4. 基于安全性与疗效的平衡，三药联合+贝伐在姑息治疗中仍维持II级推荐。
为什么治疗结肠癌要分左右？
左右半结肠在胚胎起源、解剖学供应、肿瘤的临床表现等诸多方面均是不同的，很早以前就有学者提出"结肠"并不是同一个器官，而这些起源的不同，导致了更重要的分子生物学特征的差异。目前的研究结论显示，两种基因突变通路与结肠肿瘤发生的部位明显相关--左半结肠癌与抑癌基因（例如APC、P53、SMAD4）的失活和KRAS基因突变等相关；而右半结肠癌则与癌基因的激活、BRAF基因突变、CpG岛甲基化表型、MLH1基因的甲基化失活和MSI阳性表达等相关。这种隐藏在解剖部位表象下的分子特征差异会对治疗效果产生影响。
原发肿瘤部位对疗效预测的价值
越来越多的证据表明，在转移性结直肠癌中原发瘤部位是重要的预后因素。有研究显示，左右半结直肠癌患者生存方面存在差异。早期一些小样本回顾性研究提示右半结肠癌预后相对较差，生存时间更短。2008年一项来自SEER数据库的大样本回顾性生存分析研究结果发现：右半结肠癌比左半结肠癌平均生存时间更短（ 78 vs 89个月，P＜0.001＝，死亡率增加约5%（HR1.04）。2010年来自德国的一项研究显示：左半结肠癌术后5年生存率高于右半结肠癌（71% vs 67%，P＜0.01＝。
结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，世界范围内其发病率、死亡率居所有恶性肿瘤的第3位。近年来，肿瘤的个体化治疗越来越受重视，鉴于结直肠癌是一类高度异质性疾病，左右半结肠癌无论在胚胎来源、解剖结构、临床特征、分子表型、疗效及预后方面均存在显着差异，因此，在临床治疗中，要把左右半结肠癌的这些特点充分考虑，使治疗更加个体化。
参考来源：
1. CSCO 结直肠癌诊疗指南 2019 版；
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