指南解读 |《2021版黑色素瘤病理诊断临床实践指南》划重点

01 标本的送检

1.所有临床怀疑黑色素瘤的病例均应进行病理检查

2.标本需完整送检，如有病灶、切缘及前哨淋巴结等多份标本，请分别盛装送检

3.手术医师应提供病灶大小和特点（溃疡/结节/色斑）等临床信息及组织标本类型，并做好切缘标记

02 临床病理分型

不同部位黑色素瘤的病因、分子背景和生物学行为不一

WHO皮肤肿瘤分类（第4版）（依据:  病因，发病部位，分子途径及组织学特征）分类如下：

1. 低度慢性日光损伤相关型(low‑CSD)/表浅播散型

2. 高度慢性日光损伤相关型(high‑CSD)/恶性雀斑型

3. 促结缔组织增生型

4. 恶性Spitz肿瘤/Spitz黑色素瘤

5. 肢端型

6. 黏膜型

7. 起源于先天性色素痣的黑色素瘤

8. 起源于蓝痣的黑色素瘤

9. 眼色素膜黑色素瘤

03 特殊部位或特殊类型黑色素瘤

1.肢端黑色素瘤：我国最常见的临床病理类型

Ø  发生部位：手掌、足底和甲床等无毛覆盖皮肤

Ø  组织学亚型：最常见肢端雀斑型，其次为结节型，也可见其他如表浅播散型等

Ø  鉴别诊断：

① 早期水平生长期的肢端雀斑型黑色素瘤：表皮基底层非典型黑色素细胞雀斑样增生，增生黑色素细胞核体积增大，核染色加深并且树突明显

② 肢端痣：肢端痣属特殊部位痣，可具有一定细胞和结构的轻度非典型特征（包括少量局限于病变中央的低位派杰样播散、散在的细胞非典型性、痣细胞团之间的融合、真皮浅层纤维化等）

2.黏膜黑色素瘤：我国第二常见的临床病理类型

Ø  发生部位：鼻腔鼻窦、消化道、女性生殖道等

Ø  临床表现：大部分色素性肿物，但也可有少数病例色素不明显

Ø  组织学亚型：黏膜雀斑样黑色素瘤、结节性黑色素瘤常见

Ø  鉴别诊断：

① 其他恶性肿瘤，如低分化癌、肉瘤、淋巴瘤等：黑色素细胞分化标志物（SOX10、S‑100 蛋白、HMB45、Melan A等），可辅助诊断

② 黏膜黑色素细胞痣：包含组织结构异型性和细胞异型性，同时也必须密切联系临床

③ 皮肤黑色素瘤的黏膜转移：在黏膜表面上皮内单个黑色素瘤细胞雀斑样或小团巢样增生，提示黏膜原发可能性大，同时需密切结合病史

3. 甲下黑色素瘤（甲单位黑色素瘤）

Ø  属于肢端黑色素瘤的亚型，占亚裔人群肢端黑色素瘤的10%~20%，预后差，与诊断延迟有关

Ø  最常见的累及部位为大拇指/趾甲下，成年人或老年人出现的单个指/趾纵形黑甲，需高度警惕

Ø  哈钦森征（Hutchinson′s sign）：特指甲黑色素瘤延展至甲周组织，为恶性征像，是甲黑色素瘤诊断的重要线索

Ø  组织学亚型：主要为肢端雀斑型，此外也有浅表播散型、结节型、结缔组织增生型和化生型等

4. 眼葡萄膜黑色素瘤：最常见的成人眼内恶性肿瘤

Ø  最常见的是脉络膜黑色素瘤，其次为睫状体黑色素瘤，虹膜黑色素瘤最为少见

Ø  细胞类型：根据细胞形态分为梭形细胞型、上皮样细胞型和混合型

Ø  细胞类型是葡萄膜黑色素瘤转移风险的独立预测因素，梭形细胞型预后最好，上皮样细胞型预后最差

5. Spitz黑色素瘤

Ø  Spitz样黑色素细胞肿瘤是一组形态学特殊的黑色素细胞肿瘤谱系，由大的上皮样和（或）梭形细胞组成，并具有特殊的组织学结构（如可见到Kamino小体等）

Ø  组织学特征仍是良恶性鉴别诊断的主要依据，同时必须进行密切的临床病理联系，必要时辅助分子检测

Ø  Spitz肿瘤的分子遗传学研究进展：HRAS突变，激酶的融合（ALK1、NTRK1、ROS1、BRAF等）

04 组织病理学诊断原则

1. 临床信息及病变大体信息

2. 不同类型的黑色素瘤组织病理学诊断需依据各系统最新版WHO肿瘤分类中相关内容

3. 必要的免疫组织化学检查结果

4. 必要的分子病理检查结果

对诊断困难的病例，建议MDT讨论，必要时提请院际专科病理会诊

05 预后相关指标

1. Breslow厚度：T分期的基本指标

指皮肤黑色素瘤的肿瘤厚度，以mm为单位计数，作镜下测量，精确到0.1mm

2. 溃疡形成：T分期的重要修正指标

是排除了外伤史或手术等因素后，显微镜下肿瘤表面表皮全层缺如，同时伴有炎症反应（如纤维素沉积和中性粒细胞渗出等）

3. Clark水平分级：皮肤黑色素瘤的浸润深度

Ⅰ级：肿瘤局限于表皮层（原位黑色素瘤）

Ⅱ级：肿瘤浸润真皮乳头层，但尚未充满皮乳头层

Ⅲ级：肿瘤细胞充满真皮乳头层到达乳头层和网状层交界处

Ⅳ级：肿瘤浸润真皮网状层

Ⅴ级：肿瘤浸润皮下组织

4. 肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：与预后呈正相关，同时可作为转移性黑色素瘤免疫治疗反应的预测因子 

在肿瘤细胞之间浸润、破坏肿瘤细胞巢的淋巴细胞，不包括围绕肿瘤周边的淋巴细胞

Ø 需强调的是：

① TILs只计算淋巴细胞，其余炎症细胞一律不计算在内

② 淋巴细胞必须分布于肿瘤内部和（或）直接与肿瘤细胞接触，如果仅是位于肿瘤外围的周边或者位于肿瘤内的间质中，都不能计算在内

5. 原发肿瘤有丝分裂率：不再作为T分期的参考指标，但仍然是预后的重要决定因素之一

指1mm²的浸润性肿瘤中见到的核分裂数目

6. 淋巴管血管侵犯：

黑色素瘤细胞团出现在淋巴管和/或血管管腔内，瘤细胞团表面被覆内皮细胞或血管管腔内有血栓形成

Ø 必要时可辅助D2-40、CD34和CD31等免疫组织化学染色

7. 亲神经性：

指黑色素瘤细胞发生肿瘤主体之外的神经周围侵犯和/或神经内侵犯

Ø 若是位于肿瘤主体内部的黑色素瘤细胞包绕神经，不属于亲神经性，这可能是由于肿瘤生长过程中神经被裹入所致

06 诊断与治疗相关检测

1. 免疫组化：

Ø 常用黑色素细胞特征性免疫组化标记物：

SOX10、S-100：灵敏度最高，是黑色素瘤的筛选指标，但特异度相对较差，一般不能单独使用

Melan A、HMB45、PNL2、Tyrosinase和MITF：特异度较高，但可出现异质性表达，且灵敏度不一

建议同时选用2-3个上述免疫组化标记，再加上SOX10和（或）S‑100蛋白，以提高黑色素瘤的检出率。

Ø 良恶性鉴别辅助免疫组化标志物：

Ki-67、cyclin D1：表达率较高，且无随病变深度递减现象

HMB45：色素痣中以交界或浅表成分阳性为主，随病变深度递减或转为阴性，而黑色素瘤中深部肿瘤成分可呈阳性，表达模式往往为弥漫或斑驳阳性；但需注意，在某些特殊类型黑色素细胞肿瘤，如蓝痣（包括细胞性蓝痣）、深部穿通性痣等中，HMB45也可表现为从表浅至深部的弥漫阳性

P16：在良性色素痣中常表现为阳性，在恶性黑色素瘤中可呈阴性，阴性时可进一步FISH辅助检测CDKN2A纯合缺失

PHH3：有助于核分裂计数

2. 多位点荧光原位杂志（FISH）检测：

用于良恶性鉴别困难疑难病例的辅助诊断

Ø 四色经典探针：CCND1、RREB1、MYB和6号染色体着丝粒

Ø 补充双色探针：MYC和CDKN2A

3. 与治疗相关基因的分子检测：

根据CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，患者治疗前建议行基因检测进行分子分型

BRAF：皮肤黑色素瘤中最常见的基因突变（40%～60%）

Ø BRAF突变者更具侵袭性，预后更差，且易发生脑转移

Ø  具有BRAF V600突变的晚期黑色素瘤患者，应用BRAF 抑制剂治疗或联合应用BRAF与MEK抑制剂治疗，能极大提高患者的生存率

Ø  检测适应证：

① 临床Ⅲ期（含）以上肿瘤

② 对于可切除的Ⅰ、Ⅱ期病变，结合我国CSCO黑色素瘤诊疗指南（2020版）的建议，亦可进行检测

注意：肿瘤存在异质性，在已获取组织的情况下，原发瘤和转移瘤都需检测

C-KIT：肢端型和黏膜型黑色素瘤多见，我国人群黑色素瘤C-KIT突变率约10.8%

Ø  C-KIT突变者预后比野生型更差

Ø  C-KIT突变者使用伊马替尼治疗，能够显著改善患者的预后

NRAS：约15%～30%的皮肤黑色素瘤发生NRAS突变

Ø 文献报道NRAS突变的黑色素瘤患者的预后差

Ø MEK抑制剂对部分NRAS突变的黑色素瘤有效

07 皮肤黑色素瘤病理学诊断报告内容及规范

皮肤黑色素瘤原发灶的病理学诊断报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容：

Ø 建议组织病理学报告内容包括：肿瘤部位、标本类型、肿瘤大小或范围、组织学类型、Breslow厚度、有无溃疡、浸润深度（Clark水平分级）、核分裂活性、切缘状况（包括各切缘与肿瘤的距离）、有无微卫星转移灶或卫星转移灶、有无脉管内瘤栓、有无神经侵犯及前哨和区域淋巴结转移情况等

Ø 还包括辅助诊断结果，即相关免疫组织化学、FISH检测及靶向治疗相关分子检测结果（BRAF、C‑KIT、NRAS 等）